围手术期加速康复.pptx

围手术期加速康复围手术期加速康复（ERAS）目录目录 1 ERASERAS的概念及发展的概念及发展 2 ERASERAS的组织管理有效落实的组织管理有效落实（我院缺乏的）（我院缺乏的）3 ERASERAS术前护理术前护理 4 ERASERAS术中护理术中护理 5 ERASERAS术后护理术后护理 ERASERAS的概念及发展的概念及发展 ERASERASE Enhanced nhanced R Recovery ecovery A After fter S Surgeryurgery ERAS ERAS 是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施优化措施,以以减少减少手术患者生理及心理的手术患者生理及心理的创伤应激创伤应激,实实现手术患者的快速康复。现手术患者的快速康复。FTS FTS 先驱：先驱：丹麦医生丹麦医生Kehlet HKehlet H 快速康复外科的主要目的及意义快速康复外科的主要目的及意义 发生术后并发症的一个重要病发生术后并发症的一个重要病理生理基础是理生理基础是手术创伤、术中手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动后疼痛和患者长期不活动等引等引起的机体应激反应起的机体应激反应 ERAS ERAS 主要是控制围手术期的主要是控制围手术期的病理生理学反应病理生理学反应,目的是促进目的是促进患者康复患者康复,而不仅仅是为了早而不仅仅是为了早期出院期出院 多种因素导致的机体应激反应 快速康复的意义快速康复的意义 E 快速康复的意义快速康复的意义 快速康复的意义快速康复的意义 快速康复的意义快速康复的意义 快速康复的意义快速康复的意义 快速康复的意义快速康复的意义 ERASERAS在全球的发展在全球的发展 1997年，丹麦Kehlet教授首先提出ERAS的概念 2001年，欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立ERAS合作组 2005年，欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案 2006年，Wind等提出的加速康复结肠外科方案成为当前REAS的基本要点 2010年，欧洲ERAS学会在瑞典成立 2015年，美国第一届ERAS 学术会议在华盛顿召开 2012年，第一届ERAS学术会议在法国召开 ERASERAS的组织管理有效落实的组织管理有效落实 （我院缺乏的）（我院缺乏的）（一一）建立各建立各级级项目管理项目管理体体系系 （二二）培养员培养员工工加速康复加速康复理理念念 （三三）循证筛循证筛选选成立项目组成立项目组 （四四）项目组项目组具具体实施与体实施与推推进进（一（一）建建立立各各层层次次项项目目管管理理体系体系 （二（二）培培养养快快速速康康复复的的理念理念 （三（三）循循证证支支撑撑建建项项目目模块模块 （四（四）项项目目实实施施与与推进推进 建立以护士为主导的建立以护士为主导的MDTMDTERASERAS模式模式 医疗团队 药剂师团队 营养师团队 医技团队 麻醉手术团队 康复师团队 护理护理 团队团队 通过多学科合作、通过多学科合作、技术互补、资源技术互补、资源共享，为患者最共享，为患者最大程度的提供最大程度的提供最优化的医疗护理优化的医疗护理服务服务 以护士为以护士为主体主体 护士是评估者、落实者、协作者、教护士是评估者、落实者、协作者、教育者和指导者育者和指导者 可借鉴四川大学华西可借鉴四川大学华西医院项目管理在外科医院项目管理在外科围手术期中的应用围手术期中的应用 ERASERAS术前、术中、术后护理术前、术中、术后护理 ERASERAS术前护术前护理理 01 术前教育术前教育 02 术前禁食水术前禁食水 03 预防预防VTE 04 预防性抗生素预防性抗生素 05 预防性镇痛及睡眠预防性镇痛及睡眠 术前宣教术前宣教-ERASERAS成功与否成功与否 独立预后因素独立预后因素 视频宣教视频宣教 宣传手册人手一份宣传手册人手一份 术前禁食水术前禁食水 美国麻醉协会对禁食时间的推荐美国麻醉协会对禁食时间的推荐 食物种类食物种类 禁食时间（小时）禁食时间（小时）清饮料清饮料 2 2 母乳母乳 4 4 牛奶、配方奶牛奶、配方奶 6 6 淀粉固体淀粉固体 6 6 脂肪固体脂肪固体 6 6 若患者无糖尿病史，推荐手术若患者无糖尿病史，推荐手术前饮用前饮用400400MLML含含12.5%12.5%碳水化合碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。抗和高血糖的发生率。预防性抗血栓治疗预防性抗血栓治疗 恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。预防性抗生素预防性抗生素 预防性镇痛及睡眠预防性镇痛及睡眠 疼痛教育（患者掌握情况、按时给药等）疼痛教育（患者掌握情况、按时给药等）疼痛评估疼痛评估 超前疼痛：术前晚塞来替布：超前疼痛：术前晚塞来替布：400mg400mg 睡眠管理：术前睡眠管理：术前3 3天进行（辅助用药）天进行（辅助用药）抗焦虑抑郁抗焦虑抑郁 LOREM IPSUM DOLOR ERASERAS术中护术中护理理 01 体温控制体温控制 02 手术径路切口手术径路切口 03 管道引流管道引流 04 麻醉麻醉 05 术中体液控制术中体液控制 术中体温控制术中体温控制 低体温的不良影响：增加心血管不良事件的发生，如心律失常、心肌梗塞 延迟刀口愈合，增加伤口感染风险 凝血/纤溶功能障碍，增加失血量，输血需求增加 麻醉药物效能及代谢的改变 喊着术后苏醒推迟 延迟出院 术中预防低体温措施术中预防低体温措施 全麻诱导前,测量和记录患者体温，随后每1530min测量并记录一次，直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量。维持环境温度不低于21，建立主动加温后方可下调环境温度。患者核心体温36，方可进行麻醉诱导，除非病情紧急需立刻手术（如大出血或其他急诊手术)。即使手术时间30min，对于围手术期高危低体温患者，同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。术中预防低体温措施术中预防低体温措施 对于手术时间30min的患者均建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。输注超过500ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加温至37再输注。所有腹腔冲洗液建议加热至3840后再使用。术中预防低体温措施术中预防低体温措施 术中体温保护措施：所有患者均需减少术野暴露术中的体温保护措施，包括被动保温和主动保温。1、被动保温包括覆盖棉毯、手术单、保温毯等可减少30的热量散失，但不足以预防麻醉后患者体温降低，仍需实施主动保温措施。主动保温措施包括以下几种：输液加温设备包含各类隔热静脉输液管道、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等低流速或高流速加温设备。术中预防低体温措施术中预防低体温措施 美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43。其他保温措施包括体腔灌洗液加温至38-40、提高手术室温度不低于21等方式均可有效减少术中热量丢失。60 优化手术操作及伤口管理优化手术操作及伤口管理 SED DO EIUSMOD TEMPOR INCIDIDUNT UT LABORE ET SED DO EIUSMOD TEMPOR INCIDIDUNT UT LABORE ET 尽 量 缩 短 手尽 量 缩 短 手术操作时间术操作时间 术 中 做 好 无术 中 做 好 无菌 操 作菌 操 作，减减少 术 后 感 染少 术 后 感 染的发生的发生 遵循微创操作理遵循微创操作理念念，做到尽量减做到尽量减少二次组织损伤少二次组织损伤，减少术中减少术中、术后术后出血及渗出出血及渗出 优 化 手 术 入优 化 手 术 入路路 术中引流管及尿管管理术中引流管及尿管管理 术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点，但对减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点，但对于患者是一种负担，有增加感染发生的问题于患者是一种负担，有增加感染发生的问题 对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管，对对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管，对于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后1 1-2 2天尽天尽早拔除，对于需要较长时间留置者，需监测有无导管早拔除，对于需要较长时间留置者，需监测有无导管感染的迹象感染的迹象 留置导尿可以避免患者尿潴留，但是会增加患者心理留置导尿可以避免患者尿潴留，但是会增加患者心理负担，尿路感染风险高，负担，尿路感染风险高，对于手术时间较短，小于对于手术时间较短，小于1.51.5小时，出血在小时，出血在300ml300ml以内，无尿路损伤者，术前可不予以内，无尿路损伤者，术前可不予以安置尿管，留置尿管者据病情尽早拔除（以安置尿管，留置尿管者据病情尽早拔除（24h24h内）内）麻醉优化管理麻醉优化管理 麻醉优化管理麻醉优化管理-麻醉前的评估麻醉前的评估 麻醉优化管理麻醉优化管理-麻醉选择麻醉选择 麻醉管理麻醉管理 麻醉深麻醉深度管理度管理 肌松监测肌松监测和术后残和术后残余肌松作余肌松作用的预防用的预防 预防术预防术后恶心后恶心呕吐呕吐 呼吸管呼吸管理理 液体治液体治疗疗 术中保术中保温温 血糖控制：血糖控制：小于小于1010，预防低血预防低血糖糖 预防预防VTEVTE 术中液体的控制术中液体的控制 术中液体的控制术中液体的控制 ERASERAS术后护术后护理理 01 术后镇痛术后镇痛 02 早期活动早期活动 03 限制性补液限制性补液 04 VTE预防预防 05 术后营养支持术后营养支持 06 防止呕吐防止呕吐 07 心理睡眠心理睡眠 术后镇痛术后镇痛 手术手术中中 手术手术前前 出院出院后后 康复康复锻炼锻炼期期 手术手术后后 疼痛疼痛 护理护理 疼痛作为第五大疼痛作为第五大生命体征，疼痛生命体征，疼痛护理贯穿于整个护理贯穿于整个住院周期住院周期 优化镇痛方案优化镇痛方案 术前：术前：1 1、非药物治疗、非药物治疗：a.疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧。b.行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。2 2、药物治疗、药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等。经验：术前经验：术前3 3天给予塞来昔布天给予塞来昔布200mg q12h200mg q12h，或术前一天晚上临时给塞来昔布，或术前一天晚上临时给塞来昔布400mg400mg（更推荐前者）（更推荐前者）优化镇痛方案优化镇痛方案 术中：椎管内镇痛。TKA(全膝关节置换）可选择股神经或收肌管隐神经阻滞。术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”。选择性剂非甾体抗炎药静脉或肌肉注射。各种“鸡尾酒”各种“鸡尾酒”方案一：罗哌卡因方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+(2.5g/L)+肾上腺素（肾上腺素（0.1mg0.1mg）混合液）混合液60ml60ml（华西）（华西）方案二：罗哌卡因方案二：罗哌卡因200mg+200mg+芬太尼芬太尼100ug+100ug+肾上腺素肾上腺素0.25mg+0.25mg+生生理盐若干配成理盐若干配成100ml100ml混合溶液（积水潭）混合溶液（积水潭）方案三：罗哌卡因方案三：罗哌卡因5ml+5ml+肾上腺素肾上腺素1ml+1ml+地塞米松地塞米松1ml+1ml+生理盐水生理盐水43ml43ml（兰州医大）（兰州医大）方案四：罗哌卡因方案四：罗哌卡因5mg/