胸部影像学基础知识.ppt

胸部影像基础胸部影像基础及诊断及诊断 呼吸内科 宋亚岚 2016.05 主要内容主要内容 肺CT基础知识 （肺窗、纵膈窗、淋巴结分区）胸部影像诊断 次级肺小叶结节性病变的诊断 肺实质与肺间质 胸部胸部CT的读片顺序的读片顺序 核对：病人信息、日期 先看肺窗、再看纵隔窗（从外到内）看大轮廓，看胸廓是否对称 看气道（占位、阻塞、外压）及两侧肺野（阴影、占位、肺气肿）再看纵隔窗，看大血管，看淋巴结，看胸腔积液、胸膜增厚 从从CT上看上看肺叶及肺段肺叶及肺段 先看肺叶 左肺 右肺 再看肺段 右肺右肺 左肺左肺 上叶上叶 S1：尖段 S2：后段 S3：前段 中叶中叶 S4：外段 S5：内段 下叶下叶 S6：背段 S7：内基底段 S8：前基底段 S9：外基底段 S10：后基底段 上叶上叶 S1+2：尖后段 S3：前段 S4：舌叶上段 S5：舌叶下段 下叶下叶 S6：背段 S7+8：前内基底段 S9：外基底段 S10：后基底段 固有段 气管树 正常胸部断层，从胸锁关节至心底层面，间隔3-10mm，以肺窗显 示；螺旋扫描；部分薄 层高分辨率重建 T：气管 E：食管 S1：上叶尖段 图1-胸锁关节层面 图2：主动脉弓层面 ARCH:主动脉弓 S2：上叶后段 S1+2：左上叶尖后段 Az：奇静脉弓 B1：上叶尖段支气管 S3：上叶前段 S1+2：左上叶尖后段 图3-主肺动脉窗层面 图4-奇静脉弓层面 S6：下叶背段 S2：上叶后段 S3：上叶前段 图5-近隆突层面 B1+2：左上叶尖后段支气管 B3：上叶前段支气管 图6-隆突层面 B2：上叶后段支气管 C：隆突 RMB/LMB：右/左主支气管 RULB：右上叶支气管 图7-隆突下1cm层面 Bi：中间支气管 图8-隆突下1cm层面 LUMB：左上叶支气管 图9-隆突下2cm层面 V3：上叶前段静脉的段间支 图10-隆突下2cm层面 S4：右中叶外段/左舌上段 图11-隆突下3cm层面 B4：右中叶外侧段/左舌上段 支气管 S4：右中叶外段/左舌上段 图12-隆突下3cm层面 B6：下叶背段支气管 图13-隆突下3cm层面 S3：上叶前段 S4：右中叶外段/左舌上段 图14-近心底层面 B5：右中叶内侧段/左舌下段 支气管 BS：基底干支气管 MLB：中叶支气管 S5：右中叶内侧段/左舌下段 图15-近心底层面 B7+8：下叶前内段支气管 图16-近心底层面 B7：下叶内段支气管 B8：下叶前段支气管 B9：下叶外段支气管 B10：下叶后段支气管 CT分段口诀：独眼能看双上肺，左下还留一点背；独眼能看双上肺，左下还留一点背；对眼能看前后背；双眼能看前和背；对眼能看前后背；双眼能看前和背；犄角出现能看中舌背；犄角出现能看中舌背；基底干出现就看中舌余下肺。基底干出现就看中舌余下肺。胸部胸部CT 两个窗：纵隔窗和肺窗 三个系统：管道系统；肺系统；淋巴系统 断面：头臂干层面；主动脉弓层面；主肺动脉层面；左肺动脉层面；右肺动脉层面；左心房层面（基底干上方层面）；四腔心层面（两下肺静脉层面）中央肺动脉。支气管与相邻肺动脉直径大致相等。肺动脉常分为两个直径相当的分支。肺静脉常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。叶间裂（厚度小于1mm，边缘光滑，均一厚度）常见伪影常见伪影 双侧下肺近心脏处，肺血管脉动伪影。低密度区，可以错当作扩大的支气管。常见伪影常见伪影 主叶裂伪影。常见伪影常见伪影 血管双重伪影。正常小叶间隔正常小叶间隔normal septa 正常小叶中心动脉正常小叶中心动脉 肺静脉肺静脉Pulmonary veins 胸部CT的代表性层面 胸廓入口平面 主动脉弓上主动脉弓上平面平面 此层面可见五支血管影，左右头臂静脉，头臂干，左颈总动脉，左锁骨下动脉。主动脉弓主动脉弓平面平面 主动脉弓自右前向左后斜行，老年人由于动脉硬化，主动脉弓可不呈水平走行，此层面可见胸腺，呈三角形，尖端指向前。主、肺动脉窗主、肺动脉窗平面平面 上界为主动脉弓下缘主动脉弓下缘，下界为左肺动脉左肺动脉，前方为升主动脉，后方为气管，在同一层面，升主动脉总是大于降主动脉。左肺动脉左肺动脉平面平面 为主肺动脉窗下界，主肺动脉后延伸为左肺动脉。右上叶支气管。主肺动脉和右肺动脉主肺动脉和右肺动脉平面平面 右肺动脉从主肺动脉发出向后、向右延伸，位于腔静脉后方、中间段支气管前方，右肺动脉管径不超过25mm，肺动脉主干不超过29mm。左上肺支气管。左心房左心房平面平面 左心房前方为主动脉根部和右心耳，后方为食道、奇静脉、降主动脉。LA：左心房 RA：右心房 RV：右心室 四腔心四腔心平面平面 此层面可见右心房、室，左心房、室，心腔与心壁不注射造影剂无法区别。AJCC-UICC分类标准 上纵隔淋巴结：1.最上纵隔 2.上气管旁 3.血管前和气管后 4.下气管旁 主动脉淋巴结：5.主动脉下（包括奇静脉淋巴结）6.主动脉旁 下纵隔淋巴结：7.隆突下 8.食道旁 9.肺韧带 N1淋巴结：10.肺门 11.叶间 12.叶 13.段 14.亚段 1.1.最上纵隔淋巴结最上纵隔淋巴结（绿色）：位于左气管旁，左颈总动脉和左锁骨下动脉之间。2.2.上气管旁淋巴结上气管旁淋巴结（紫色）：位于1区淋巴结的下方，主动脉上缘的上方。3.3.血管前（血管前（3A)3A)和气管后和气管后（3P3P，粉色）淋巴结，粉色）淋巴结：3P位于食管（直箭头）和奇静脉弓（弯箭头）之间。4.4.下气管旁淋巴结：下气管旁淋巴结：分为4R、4L两组。5.5.主动脉弓下淋巴结主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）（紫色）：位于动脉韧带、主动脉和左肺动脉的外侧。6.6.主动脉弓旁淋巴结主动脉弓旁淋巴结：位于升主动脉、主动脉弓和无名动脉的前方或外侧。7.7.隆突下淋巴结：隆突下淋巴结：（绿色）位于气管隆突下方。8.食管旁淋巴结食管旁淋巴结：（褐色）位于奇静脉前方，食管侧方。9.9.肺韧带淋巴结：肺韧带淋巴结：（蓝色）。10.10.肺门淋巴结：肺门淋巴结：（黄色）。11.11.叶间淋巴结：叶间淋巴结：（草绿色），11L位于舌叶和下叶背段支气管之间，11R位于中间段支气管的右侧和右上叶支气管的下方。12.12.肺叶淋巴结：肺叶淋巴结：（淡粉色），位于肺叶支气管的远侧。13.13.肺段淋巴结：肺段淋巴结：（粉色），淋巴结临近段支气管。14.14.肺亚段淋巴结：肺亚段淋巴结：（粉色），位于肺亚段支气管附近。肺小叶结构肺小叶结构 肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单位。肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小叶。肺小叶由细支气管(或3一5个终末细支气管)连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气体交换的肺泡组成。次级肺小叶的线条示意图次级肺小叶的线条示意图 肺小叶的边界是小叶间隔。每个小叶的中央是一呼吸细支气管和肺动脉（蓝）。肺静脉（红）则走行于小叶间间隔内。淋巴管（绿）是在叶间间隔和支气管血管带（bundles）围绕的中心间质内。（从上到下）肺静脉、呼吸细支气、脏层胸膜、小叶间间隔、肺动脉、淋巴管。肺小叶结构肺小叶结构 正常肺小叶都可以分为小叶中央区和淋巴周围区两部分。前者包括小叶核心结构和小叶实质，后者指小叶间隔。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中央；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。肺小叶解剖结构肺小叶解剖结构 次级肺小叶代表肺组织基本的解剖单位，由小叶中心结构及周围结构（淋巴周围区）组成。小叶中心结构不会延伸至胸膜或小叶间隔表面。HRCT小叶结构的基本认识对小叶结构的基本认识对于弥漫性肺内结节不同病因的于弥漫性肺内结节不同病因的鉴别十分重要鉴别十分重要。三部分：小叶核心、小叶实质、小叶间隔 肺小叶分区示意图 肺小叶分区示意图肺小叶分区示意图 小叶中央区(左侧 蓝)，淋巴周围区(右侧 黄)次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内 肺小叶分区示意图肺小叶分区示意图 肺小叶分区肺小叶分区 小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变的常见部位，病变通过气道到达肺(如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿)。淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿)。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。肺内多发结节的解剖分布类型肺内多发结节的解剖分布类型 依据解剖分布分四类：（一）、淋巴管周围结节；（二）、随机分布的结节；（三）、小气道结节(树芽征)；（四）、气腔结节。影像学上小叶中心结节有时单指气腔结节。可发生肺内多发小结节的疾病可发生肺内多发小结节的疾病 1.鉴别诊断的重点疾病 肺转移：血行转移瘤；癌性淋巴管炎 肺结核：粟粒型肺结核；支气管播散结核 细支气管炎：结节病：尘肺：可发生肺内多发小结节的疾病可发生肺内多发小结节的疾病 2.其它疾病 肺霉菌病、支气管肺炎的早期阶段、过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿 肺水肿、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、细支气管肺泡癌、组织细胞增生症 肺内多发结节的解剖分布肺内多发结节的解剖分布 淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。常见于癌性淋巴管炎，结节病，尘肺。血行播散性结节：又称随机分布结节。小叶中心结节：根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围 小气道结节：“树芽征”，分枝状结节样小叶中心结构；腺泡结节：气腔结节，为无定形磨玻璃样结节影。小叶中央型分布 淋巴周围型分布 随机型分布 小叶中央型分布：小气道结节；气腔结节。淋巴周围型分布：随机型分布：肺内多发小结节的分布肺内多发小结节的分布 气腔结节 小气道结节 间质结节及其病理基础间质结节及其病理基础 间质结节：位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下，边界清楚（结节周围无渗出）。病理基础为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。主要见于淋巴管周围病变、血行播散型病变及肺结核。气腔结节及其病理基础气腔结节及其病理基础 气腔结节：又称磨玻璃样结节，肺脏外围部多见，位于肺小叶中心，质地均匀，边界模糊，并使邻近血管模糊不清，是肺泡内的实变影像。病理基础为细支气管周围的气腔实变。大小接近腺泡，故又称腺泡结节，但组织学上并非代表腺泡实变。常见于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染、结核等，也见于出血及水肿。小气道结节及其病理基础小气道结节及其病理基础 小气道结节：HRCT表现为直径3-5mm结节状和短线状影像，边缘清楚，并与支气管血管束相连，可达到小叶中心支气管，表现为“树芽征”。病理上为终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。（一）、淋巴管周围分布（一）、淋巴管周围分布 淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。肺小叶中心无或很少结节。常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。淋巴管周围结节淋巴管周围结节 沿淋巴管周围分布疾病：结节主要分布于轴心间质内及周围间质内。常见病为结节病、矽肺和煤尘肺。淋巴管周围间质结节 1、癌性淋巴管炎、癌性淋巴管炎 肿瘤在肺内系由淋巴管转移。原发于其他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管，继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。癌性淋巴管炎：外围间质多见，小叶间隔可呈串珠状，由于出血水肿，小叶间隔不规则增厚明显，常合并胸水，肺内外有原发肿瘤。m67 肺癌癌性淋巴管炎 f46 乳癌癌性淋巴管炎 f53 肺癌癌性淋巴管炎 矽肺 结节病结节病 结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在10mm以下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血