关节镜下套索环缝合联合带袢...韧带胫骨止点骨折的疗效分析_朱文科.pdf

基金项目：常州市武进区科技计划（社会发展）项目（）常州市武进中医医院骨伤科（江苏 常州，）苏州大学附属第三医院通信作者 ：临床报道关节镜下套索环缝合联合带袢钛板治疗前交叉韧带胫骨止点骨折的疗效分析朱文科俞臻王雨辰俞伟忠何樟宁贾川 摘要目的：探讨关节镜下套索环缝合联合带袢钛板治疗前交叉韧带（）胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。方法：选取 年月至 年月 例前交叉韧带止点骨折患者，均符合纳入标准。其中男 例，女例；年龄为 岁；均行关节镜下套索环缝合联合带袢钛板治疗。比较术后线片愈合情况，术前与术后周膝关节周径的差值及术前和术后个月的 评分及 评分。结果：例患者均得到随访，均未发生术后感染，手术时间为 ，平均为（）；出血量为 ，平均为（）；术后随访时间为 个月，平均为（）个月；术中及术后个月和个月前抽屉及 试验均为阴性；术后膝关节周径为（），较术前（）改善明显，差异有统计学意义（）；术后个月的 评分为（）分，较术前（）分明显提高。术后个月的 评分为（）分，较术前（）分明显改善。结论：关节镜下套索环缝合联合带袢钛板治疗前交叉韧带胫骨止点骨折操作简单，复位精准，术后膝关节功能恢复快，值得临床推广应用。关键词前交叉韧带；胫骨止点骨折；关节镜；套索环缝合；带袢钛板 中图分类号 文献标志码 文章编号 （），；，：（）：，：，（），（）（）（），（）（），（），（）：，：；前交叉韧带（，）胫骨止点撕脱骨折是前交叉韧带损伤的一种常见形式，易发于青少年及运动员，目前对于此类损伤通常采用关节镜下骨折复位或内固定治疗。具体包括可吸收带 线 锚 钉 固 定、空 心 螺 钉 固 定、钢 丝 捆 扎 固定、缝线固定及缝线联合袢钢板固定等多种术式，但其治疗原则均为复位固定、恢复膝关节功能。开放性术式如空心螺钉固定往往涉及钢钉断裂、螺钉尾端与髁间撞击等相关风险，以及二次手术取出内固定可能。随着临床关节镜技术的成熟，关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折往往成为关节外科医生首选。关节镜下 联合 技术治疗胫骨髁间嵴骨折是缝线桥技术与微型钢板技术相结合的创新，具有创伤更小、恢复更快等优势。江苏武进中医医院骨伤科 年月至 年月共收治 例前交叉韧带止点骨折患者，均行关节镜下套索环缝合联合带袢钛板治疗，术后均取得良好疗效，现报告如下。临床资料 一般资料选取武进中医医院 年月至 年月 例前交叉韧带止点骨折患者，均符合纳入标准。其中男 例，女例；年龄为 岁，平均为（）岁；受伤至就诊时间为 ，平均为；左膝 例，右膝 例；其中交通伤 例，运动伤例，其他例。术前结合 线片及 进行分型，其中 分 型型 例，分 型型 例（其 中 型例，型例），均行关节镜下套索环缝合联合带袢钛板治疗，且术后均得到随访。纳入标准）符合前交叉韧带损伤 分型型、型患者；）年龄为 岁且骨骺已闭者；）受伤时间。排除标准）合并其他下肢部位损伤的患者；）伴有严重骨质疏松患者；）依从性较差或拒绝随访者。方法 手术方法入院后服用艾瑞昔布（）至术前超前镇痛，所有患者使用腰硬联合麻醉，对于极少数患者腰椎无法耐受者采用全麻（例），使用膝关节镜常规入路，分别探查各间室，尤其对于髁间嵴部分，需进一步清理骨折端引起的血肿（清理骨床见图），以免影响骨折复位，于胫骨结节内侧作一约 切口，以骨折端为中心，应用 空心钻头以点半方向及点左右方向分别从胫骨结节内侧切口向骨折端两侧钻骨隧道（钻取隧道示意见图），钻取骨隧道需在定位器引导下操作，镜下直视，骨隧道钻取完成后，通过硬膜外导针分别在两侧隧道内各留置股 线，为之后将超强缝线引到隧道外做准备。用刨削器清理骨碎屑，以免卡压关节，随后开始过线。使用组织钳将前交叉韧带附着端牵拉至髁间嵴位置，进行复位，用缝合勾于前交叉韧带前与后交界处腱骨结合部刺入，引入 后将对折好的超强缝线引入关节腔，使用抓线钳从环中穿过抓取其中一根线尾（见图 ），随后再次用缝合勾与前交叉韧带前与后交界处腱骨结合部刺入，引入 后将另一根对折好的超强缝线引入关节腔，使用抓线钳从环中穿过抓取其中一根线尾，将之前抓取的穿过环的两根线尾收紧，使之牢固捆住前交叉韧带体部（见图），最后两股线汇于胫骨内缘切口部，分别穿过袢钢板打结固定。关节镜下屈曲、伸直膝关节，动态观察骨折端位置，见骨折端位置良好，缝合切口，术毕。术后予以膝关节支具外固定于屈曲位 。术后处理术后 内用一代头孢预防感染，内患部冰敷，同时进行股四头肌收缩、直腿抬高及踝泵运动。术后周内专业康复师指导患者床边进行功能锻炼（禁止负重），术后周在支具保护下进行部分负重下地行走，术后周进行膝关节活动度锻炼，术后周进行全负重下地行走。术后第 天均复查 线片及，术后个月及个月复查线片及，进行影像学评估。观察指标）比较术前、术后个月及个月 线片显示的骨折愈合情况；）比较术前与术后周膝关节周径（髌骨上极）的差值；）比较术前和术后个月的 评分及 评分，。统计学方法采用 软件进行数据分析。计量数据以形式表示，术前和术后所有数值采用配对样本检验。差异有统计学意义。中国中医骨伤科杂志 年月第 卷第期图关节镜下手术操作过程结果 手术相关指标 例患者均未发生术后感染。手术时间为 ，平 均为（）；出 血 量 为 ，平均为（）；术后随访时间为 个月，平均为（）个月；术中及术后个月和个月前抽屉试验及 试验均为阴性，术后复查线片提示骨折均在个月内愈合；术后膝关节周径为（），较术前膝关节周径（）改善明显，差异有统计学意义（）。膝关节功能术后个月的 评分为（）分，较术前（）分明显提高。术后个月的 评分 为（）分，较 术 前（）分明显改善。术前与术后的 及 评分差异均有统计学意义（），见表。关节镜下套索环缝合联合带袢钛板治疗前交叉韧带胫骨止点骨折操作简单、复位精准，术后膝关节功能恢复快，值得临床推广应用。典型病例表术前和术后个月 评分及 评分比较（）功能评分术前分术后个月分 评分 评分 典型病例：患者，女，岁，入院诊断为左胫骨髁间嵴骨折（型），予完善检查后行关节镜下左侧前交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定术，术中缝线经骨折块上方打结固定，最后于胫骨隧道外侧袢钢板打结固定，术后个月复查线片显示骨折愈合良好，术后个月复查 线及 提示骨折愈合，膝关节功能恢复至健侧水平（见图）。典型病例：患者，男，岁，术前 提示左胫骨髁间嵴骨折（型），行关节镜下左侧前交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定术，术后个月复查 线显示骨折愈合良好，术后个月复查线片提示骨折线模糊，骨折基本愈合，提示关节面基本平整，膝关节活动度恢复至 （见图）。典型病例：患者，女，岁，术前 提示左胫骨髁间嵴骨折（型），行关节镜下左前交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定术，术后个月复查 线片显示骨折愈合良好，关节面平整；术后个月复查线提示骨折完全愈合（见图）。讨论前交叉韧带胫骨止点骨折在临床病例中并不少见，据 不 完 全 统 计，该 类 骨 折 每 年 发 病 率 约 为 ，临 床 分 型 多 采 用 分型，手术治疗适用于 、及型。对于型或型可采用石膏外固定或支具外固定治疗。随着科技的进步，关节镜微创治疗已成为目前主流治疗方法，但其术式种类繁多，金属螺钉技术 运用较早，该技术对于骨折块 且为非粉碎性骨块有良好疗效，但其不足包括二次手术或二次手术中损伤关节软骨。考虑到金属螺钉植入过程的潜在损伤及术后磁共振成像的失真，生物可吸收螺钉得以发展，其优势在于螺钉可吸收，无须二次手术且术后成像清晰，但其仍避免不了术后再次骨折、螺钉断裂及弯曲等相关并发症。有研究者对 例患者行可吸收螺钉固定治疗前交叉韧带止点骨折，其中例患者螺 ，图 典型病例影像资料图 典型病例影像资料中国中医骨伤科杂志 年月第 卷第期图典型病例影像资料钉失效（包括例螺钉头部断裂及例螺钉弯曲），失败率达，但该研究受限于较小的样本量，该技术需进一步探索并改进。目前缝线桥技术发展迅速，主要包括钢丝、超强缝线等，其优劣不一。钢丝具有较大的刚度，但缺乏柔韧及强度；而超强缝线为聚丁酯材料制成的非吸收性无菌外科缝线 ，具有一定柔韧性，但缺乏较大的刚度与强度。有研究已充分表明，该两种内固定方式都具备良好的生物力学特性，均能提供可靠的内固定。另外还有研究者直接缝线打结，于胫骨隧道外放置袢钢板。缝线固定通常采用拉拔式缝线固定，这种固定方式具有割裂碎骨片的风险，往往需要延长术后固定时间，后期易导致膝关节的活动受限及屈曲挛缩。无论用何种术式，良好的临床疗效及膝关节的稳定性的恢复是最重要的。也有相关文献报道前交叉韧带松弛为术后主要并发症，故坚固固定至关重要。笔者认为超强缝线虽不具备钢丝刚度，但其切割能力不容小觑，故放置带袢钛板防切割骨块是必要的。另外，对于骨隧道钻取需避免距离过近，相关文献报道距离过近容易造成隧道劈裂，从而可能导致复位丢失。术后随访 评分及 评分均较术前明显提高，大部分患者术后经康复训练后膝关节功能均较术前明显好转，甚至部分患者在术后个月内膝关节功能恢复至健侧水平。故此技术联合早期康复锻炼对于 、型患者术后膝关节功能恢复具有良好的促进作用。该技术是缝线桥技术与微型钢板技术的结合，其优势在于手术创伤小，手术时间短，术中骨折块固定牢固，术后患者能够及早开始康复训练，且术后无须二次手术取出内固定，以免造成不必要的医源性创伤。由于其骨折块是由两股线打结加压固定，故可考虑早期指导患者佩戴支具下进行功能锻炼，必要时可下地行走，以尽早恢复患者本体感觉。从手术时间、术中出血量及术后骨隧道的扩大率可以看出，该技术满足了手术的“快”“准”“有效”等要求，术后患者膝关节周径较术前明显减小，笔者认为与手术操作时间短、术中损伤小相关，且术后积极配合康复锻炼，对于膝关节消肿作用大大提升。综上所述，关节镜下套索环缝合联合带袢钛板技术治疗前交叉韧带止点骨折创伤小，时间短，骨折块固定牢固且复位精准，临床疗效确切，能够尽早恢复患者膝关节功能，是一种简单有效的治疗方法。但由于样本量较小，主观指标较多，今后的研究应扩大样本量，增加相关客观指标，以进一步研究套索环缝合联合带袢钛板技术治疗前交叉韧带胫骨止点骨折的生物力学效果及临床疗效。参考文献夏 炎 关 节 镜 下 栓 桩 固 定 治 疗 胫 骨 髁 间 前 棘 撕 脱 骨折中华关节 外 科杂志（电子版），（）：曹万军，白笋蓬比较可吸收带线锚钉与缝线套扎治疗胫骨髁间嵴骨折中华关节外科杂志（电子版），（）：李浩，李海，沙霖，等关节镜下空心螺钉与不可吸收缝线固定治疗儿童胫骨髁间嵴骨折的疗效对比临床小儿外科杂志，（）：于洋，王振虎，龚龙，等 关节镜下带螺纹克氏针张力带钢丝固定治疗胫骨髁间嵴骨折中国矫形外科杂志，（）：唐恒涛，肖鹏，朱旭，等关节镜下“”字缝线法治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折 郑州大学学报（医学版），（）：曾学珠，范程，汤波 关节镜下缝线联合 内固定术治疗青少年胫骨髁间嵴骨折的疗效国际骨科学杂志，（）：田进翔，杨东强，崔红林，等 关节镜下三点双“”字联合外排锚钉固定与空心螺钉固定治疗成人胫骨髁间嵴骨折的疗效比较 中华骨与关节外科杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：肖坤，闵军，杨杰，等 改良缝线固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效观察实用骨科杂志，（）：袁伟，齐玮，李春宝，等 固定重建前交叉韧带的疗效研究 中华骨与关节外科杂志，（）：李广峰，王思成，彭勇，等关节镜下 环形内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折 中国组织工程研究，（）：蒋艳芳，王健，王永健，等 前交叉韧带翻修重建术后中长期临床疗效及影响因素北 京大学学 报（医学 版），（）：吴萌，高莉，夏亚一，等 期关节镜辅助下修复重建膝关节后外侧脱位合并多发韧带损伤的疗效观察中国骨伤，（）：，？，（）：沈福祥，杜伟斌，陈荣良，等关节镜下高强线联合外排锚钉治疗前交叉韧 带 胫 骨止点 撕 脱 骨 折 中 国 骨 伤，（）：刘俊才，岳永川，李忠 关节镜下双头加压空心螺钉固定治疗青少年前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折中国修复重建外科杂志，（）：陈巍，李彬，郑磊，等关节镜下空心螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折 例 中国中医骨伤科杂志，（）：汪阳，陈丰，张卫国关节镜下全内 锚钉固定前交叉韧带止点撕脱