骨科大手术患者对下肢深静脉...栓预防认知及态度的质性研究_杜金库.pdf

工作单位 滨州医学院 滨州；山东省烟台毓璜顶医院 烟台 作者简介 杜金库，男，本科，主管护师通信作者 曲华收稿日期 质性研究骨科大手术患者对下肢深静脉血栓预防认知及态度的质性研究杜金库 曲华 摘 要 目的 深入了解骨科手术患者对下肢深静脉血栓预防的认知和态度，为有针对性地制定适合我国骨科手术患者的下肢深静脉血栓预防护理措施提供参考依据。方法 采用质性研究中的现象学研究方法，于 年 月 月采用目的抽样法对 名骨科手术患者进行深入的半结构访谈，并用 七步分析法分析、汇总资料。结果 受访者对下肢深静脉血栓认知的主题：接受过深静脉血栓知识宣教，但获得知识不全面；深静脉血栓预防十分重要；受访者对预防下肢深静脉血栓态度的主题：对预防措施的应对态度因人而异；对于不同预防措施接受度不同；患者自我行为管理依从性欠佳，预防过程需要督导；患者担忧经济支出与健康回报不确定的矛盾。结论 骨科大手术患者对于深静脉血栓的危害认识不足，对于预防措施的依从性欠佳，应加强对骨科大手术患者深静脉血栓知识的宣教，建立监督机制，提高患者依从性，以保证深静脉血栓预防措施的顺利实施，从而降低深静脉血栓的发生率。关键词 骨科；深静脉血栓；预防；质性研究 骨科大手术特指人工全髋关节置换术（，）、人工全膝关节置换术（，）及髋部周围骨折手术（，）。深静脉血栓形成是指血液在深静脉内的非正常凝结，影响正常的血液回流，形成后的栓子脱落后可随血液循环流动至肺部引发肺栓塞，约 肺栓塞患者可在 内死亡，深静脉血栓形成严重威胁患者生命安全。根据 血栓风险因素评估量表评估结果，骨科大手术患者血栓风险评分均在 分以上，属于极高危人群。版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南显示，在采取有效的预防措施以后，我国 患者术后深静脉血栓发生率由 降低至，患者术后深静脉血栓发生率由 降低至。国内外文献中关于骨科大手术患者深静脉血栓认知的质性研究较少，质性研究可以揭示研究对象对某一问题的潜在动机、态度和情绪。本研究运用访谈的方法了解骨科大手术患者对深静脉血栓的认知和对预防措施的态度，以期更好地发现患者在下肢深静脉血栓预防上存在的困难，取得患者在深静脉血栓预防过程中的积极参与和配合，保证深静脉血栓预防措施的顺利实施，从而降低深静脉血栓的发生，并为制定适应临床的决策提供参考依据。对象与方法 研究对象采取目的抽样法，选取 年 月 月烟台市某三级甲等医院骨科住院并进行骨科大手术的患者为访谈对象。纳入标准：（）年龄 岁，人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术及髋部周围骨折手术后患者；（）无认知障碍，能够配合本研究；（）本研究期间未发生下肢深静脉血栓患者；（）患者对研究知情同意并签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：（）有昏迷、意识障碍、精神病史患者；（）有严重重要脏器功能障碍疾病患者、合并恶性肿瘤正在进行化疗或放疗患者；（）因骨肿瘤进行关节置换的患者。样本量以受访者的资料饱和为标准，发现新的受访者无法提供更多信息时，即代表资料已经达到饱和，最终共访谈 例患者，其中男性 例，女性 例，受访者一般资料见表。表 受访者一般资料编号性别年龄 岁职业学历手术方式男退休中专膝关节置换术女农民小学膝关节置换术男农民小学髋关节置换术男退休中专膝关节置换术女无业小学髋部骨折内固定术女农民小学膝关节置换术男无业初中髋关节置换术男职员本科髋关节置换术男司机中专髋部骨折内固定术女农民小学膝关节置换术男工人中专髋关节置换术男农民小学膝关节置换术女职员本科髋部骨折内固定术女退休大专膝关节置换术女无业初中膝关节置换术，方法 资料收集方法本研究基于现象学研究方法，采用半结构访谈收集资料，在回顾文献的基础上拟定访谈初稿，并在质性研究专家的指导下修改，最终形成半结构式访谈提纲，就患者对下肢深静脉血栓预防认知和态度方面进行深度访谈。访谈由研究者进行，访谈前查阅患者病历档案，充分了解患者病情，主动与患者沟通，向患者解释访谈的目的，并承诺隐私保护，取得患者知情同意，访谈地点选在安静无打扰的办公室。访谈问题的顺序及提问方式视具体情况而定，访谈时使用录音笔全程记录访谈过程，注意观察并记录受访者的表情、动作等非语言行为，不随便打断受访者，不做诱导式提问，对受访者陈述的内容不加评论地肯定，不阻止其情感的表达并鼓励其自由发表观点。对于观点不清的患者，研究者采用不同表达方式进行多次询问，保证观点的真实性和准确性。每名访谈对象访谈时间 。访谈提纲主要内容如下。（）您是否知晓静脉血栓的危害及预防的相关知识？（）您目前接受的预防深静脉血栓的措施有哪些？（）您对各项预防措施有什么看法？（）您是否能坚持落实各项预防措施？（）您在预防深静脉血栓方面还想得到哪些帮助？资料分析研究者在每次访谈结束后 内将访谈录音转录成文本，转录资料经两人核对后用于资料分析，应用 七步分析法，结合 软件对资料进行分析：（）反复阅读所有的转录资料；（）将有重要意义、重要观点的陈述摘出；（）对反复出现的、有意义的观点进行标记并编码；（）将编码后的观点分类汇集成若干主题；（）写出完整无遗漏的描述；（）归纳出相似的观点；（）返回受访者处求证，确保内容真实。质量控制本研究从以下方面进行质量控制，以保证研究的科学性和可信度，具体措施如下：（）本研究的 名研究者经过系统的访谈技巧及质性研究培训；（）研究初期选择了 例符合纳排标准的患者进行预访谈，根据访谈效果对访谈提纲进行调整，确保访谈提纲能够有效收集资料；（）选择不影响患者正常治疗、生活的时间段进行访谈，访谈地点选择在安静无干扰的办公室；（）访谈过程中，研究者避免使用诱导性语言，记录受访者神态语气的变化，鼓励受访者表达真实的体验和想法；（）所有分析过程均由 名研究者共同完成以保证资料分析的严谨性，防止个人思维对结果造成的偏倚。伦理问题本研究获得医院伦理委员会审查批准，并获得受访者知情同意，研究中以编号代替受访者姓名做到保护其隐私。结果对 例受访者的 条具有重要意义的表述进行析取和标记，对反复出现的观点进行编码，共汇集成 个主题集群，通过归类提炼最终得到反映了大部分受访者对下肢深静脉血栓预防认知及态度的 个主题。对下肢深静脉血栓预防的认知 主题：接受过深静脉血栓知识宣教，但获得的知识不全面 所有受访者入院后均接受了深静脉血栓知识的健康教育，但获得的知识不全面，接受程度有差异。了解下肢静脉血栓的相关知识，认识到疾病的危害，才能为患者主动寻求预防措施奠定基础。（）受访者对下肢深静脉血栓的概念和发病机制不了解：大部分受访者知晓下肢深静脉血栓，但对于具体概念和发病机制不了解，甚至有着错误理解。：“原来听说过脑血栓，就是脑子血管堵了，腿的血栓就是腿的血管堵了呗。”：“不知道什么发病原因，就是血管堵了，腿不供血了？（疑惑）”：“护士说过这个（深静脉血栓），但是我也不知道这个病是怎么发病的，俺文化水平低，搞不懂这些。”（）患者对下肢深静脉血栓危害性的认识程度有个体差异：受访者对下肢深静脉血栓危害性的认识程度不同，大部分受访者能意识到下肢深静脉血栓的危害性，仅少数受访者表示能感知到其严重程度。：“入院的时候就有护士说要怎么预防这个血栓，但也没见过这个病有啥危害（笑）。”：“手术开始前医生和护士就教我怎么锻炼，说是发生血栓后会很严重，具体有啥危害我也说不好。”：“这个病危害很大，我隔壁床前天抢救了一晚上，转到监护室去了，听说是肺栓塞了（惊恐）。”（）对下肢深静脉血栓发生的危险因素了解不全：大部分受访者对自身存在的危险因素有一定了解，但对于其他危险因素了解不全面。：“医生给我说我这个手术比较复杂，时间很长，容易发生血栓。”：“护士说我岁数大了，活动也不方便，容易血栓，其他的我就不知道了。”（）对下肢深静脉血栓的预防方法的认识：受访者或多或少都接受了下肢深静脉血栓的预防方法，对于运动、饮食等基础预防措施和物理预防比较了解，但对于药物预防的具体措施了解有限。：“多喝水、多下床活动，在床上的时候也要做踝泵运动，让老伴儿多按摩按摩腿，好像我吃的药也有种是预防血栓的。”：“护士给我穿了弹力袜，说是预防血栓的，还让我多下床活动。”：“要多运动，还有我用的那个加压泵，现在每天用 次，吃的药里也有预防血栓的，但是具体的就不清楚了（摊手）。”当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）主题：深静脉血栓预防十分重要大部分受访者均能通过医生和护士的健康宣教或者其他渠道认识到静脉血栓预防的重要性。：“刚住院的时候，护士给我 本手册，说是预防静脉血栓的，十分重要，让我们好好学学。”：“一入院护士就给我讲发生血栓危害很大，让我要配合血栓的预防，手术回来后就指导我在床上锻炼。”：“我一直比较关注养生健康，在网上经常看到预防下肢静脉血栓多么重要。”对下肢深静脉血栓预防措施的态度 主题：对预防措施的应对态度因人而异大部分受访者表示愿意积极配合下肢深静脉血栓的各项预防措施，有少部分患者持逆来顺受的消极态度，甚至有少部分患者持怀疑态度。（）积极配合，主动探讨预防方案。：“什么病都是预防为主、防治结合，既然我有得这个的风险，我就得好好配合，身体是自己的，得病了受罪的还是自己（笑）。”：“护士跟我说了很多我能做的措施，我也在网上查过这方面的知识，我现在每天喝水 ，早晨起来、晚上睡觉前在床上做踝泵运动 次，不打吊瓶的时候我就下床活动。”（）逆来顺受、顺其自然。：“护士说我是高危人群，我又有高血压、糖尿病，得的病太多，死马当活马医吧（无奈）。”：“咱也不懂这个，医生让干啥咱就干啥呗（笑）。”（）逆反心理较重，持怀疑态度。：“我这腿就够疼的了，还得锻炼这，锻炼那，锻炼多了更疼。”：“这东西看不见摸不着的，到底有没有效果谁知道呢（怀疑）。”主题：对于不同预防措施接受度不同大部分受访者对药物预防和基本预防的接受程度较物理预防高。：“医生开的药肯定得按时吃，弹力袜也穿着，平时也锻炼，治病就得按医生说的做。”：“医生开的药都按时吃，也都下床活动，还有那个压力泵，每天做 次，有没有用咱也不知道。”：“我现在还每天坚持我的方案，但是住院久了就没再做那个压力泵，感觉太麻烦，还得花钱（笑）。”主题：患者自我行为管理依从性欠佳，预防过程需要督导 大部分受访者表示需要护士或者家属监督才能保质保量完成功能锻炼内容。：“我每天倒是能保证下床活动的时间，但是这个踝泵运动有时候就不想做了，没有老伴儿督促就坚持不下来。”：“我经常忘了锻炼，有护士督促一下更好，也能看看我做的标不标准。”：“自己锻炼很枯燥啊，一会儿就不想干了，有个陪练就好了（笑）。”主题：患者担忧经济支出与健康回报不确定的矛盾 部分物理预防措施作为收费项目带来了额外的医疗费用支出，而预防效果的不可预见性与已产生的经济支出使部分受访者对物理预防措施产生了矛盾心理。：“袜子需要买吧，好几百一双，每次用静脉泵都要收一次钱，也不知道效果啥样（无奈）。”：“风险高也不是肯定得这个病吧，做这个治疗钱是实实在在地花出去了，家里条件不好，能少做就少做吧。”：“每天都给做这个压力泵，我觉得有点过度医疗的嫌疑。”讨论 加强护患沟通，探索个性化的健康教育方式针对山东省医务人员的调查显示，医护人员预防 的知识和态度水平较高，但行为知识水平欠缺。本次访谈发现受访者均接受过下肢静脉血栓的健康宣教，以护士的口头指导和发放健康教育手册为主要方式，但是受访者下肢深静脉血栓的知识水平仍较低，不能充分认识到下肢深静脉血栓的危害，知识缺乏影响患者的诊治决定和行为，导致大部分受访者对预防的主动性和依从性也较低。这说明虽然医护人员的静脉血栓栓塞（）知识水平和对 重视程度均较高，但是患者的健康教育效果仍然较差。临床上应根据患者年龄、文化程度、患者意愿等个体差异，在与患者充分沟通后了解患者生活习惯、学习能力的基础上采用多元化健康教育形式，特别是对受教育水平较低、年龄较大、学习能力较差的患者以图片、影像资料的形式形象地呈现血栓的危害、预防的目的、预防措施等内容，保证宣教内容生动形象、通俗易懂。有国外学者发现，向患者发放血栓预防指南相关的宣传册产生的效果有限，采用一对一访谈的方式能更有效地提高患者的依从率，这可能和一对一访谈能使患者获得