国医大师张志远治疗便秘的临证经验_潘琳琳.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 630 临证经验 通信作者：刘桂荣，山东省济南市长清大学科技园山东中医药大学中医学院，邮编：250355，电话：0531-89628350E-mail：中医关于便秘的最早记载，现多认为出自汉代马王堆医书阴阳十一脉灸经中的“水与闭同则死”。黄帝内经 中的“大便难”“后不利”“隔肠不便”“肠中不便”“前后不通”“前后痛涩”，伤寒杂病论 中的“阴结”“阳结”“脾约”，诸病源候论中的“秘难”“秘涩”皆为便秘的相关称谓1，“便秘”一词则首见于清代杂病源流犀烛大便秘结源流。关于便秘的病因病机，诸病源候论大便难国医大师张志远治疗便秘的临证经验潘琳琳1,2，相宏杰3，李文华1，刘桂荣1（1山东中医药大学中医学院，济南 250355；2山东中医药大学中医药创新研究院，济南 250355；3山东第一医科大学第一附属医院，济南 250013）摘要：国医大师张志远教授，临床经验丰富，临证治疗便秘遣方用药灵活，在化裁古方的基础上，古方新用，创用新方，治疗效果显著。主张从清热润燥、温阳散寒、疏肝理脾和益气滋阴等方面入手，常运用大、小承气汤化裁治疗实热型便秘、四逆散加味治疗肝郁脾约型便秘、炙甘草汤治疗气阴两虚型便秘、桂枝加厚朴杏子汤加减治疗脾肾虚寒型便秘，以及八味润肠丸治疗大肠传导失司所致便秘，突出了治病求本、辨证施治的诊治 思想。关键词：张志远；便秘；承气汤；四逆散；炙甘草汤；桂枝加厚朴杏子汤；八味润肠丸基金资助：国家中医药管理局中医药重点学科建设项目（No.国中医药人教教育便函201232号），齐鲁医派中医学术流派传承工作室建设项目齐鲁志远学术流派传承项目（No.鲁卫函202293号）Experience of TCM master ZHANG Zhi-yuan in treating constipationPAN Lin-lin1,2,XIANG Hong-jie3,LI Wen-hua1,LIU Gui-rong1(1College of Traditional Chinese Medicine,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China;2Innovation Research Institute of Traditional Chinese Medicine,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China;3The First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University,Jinan 250013,China)Abstract:Professor ZHANG Zhi-yuan is a TCM master,who has rich clinical experience and is good at treating constipation with flexible prescription.In addition to the flexible use of ancient prescriptions,he also used and created new ones,and the clinical effect was remarkable.This article mainly introduces professor ZHANGs use of Da Chengqi Decoction and Xiao Chenqi Decoction for the treatment of excess-heat constipation,Sini Powder for the treatment of liver depression and spleen deficiency constipation,Zhigancao Decoction for the treatment of qi and yin deficiency constipation,Guizhi Jia Houpu Xingzi Decoction for the treatment of deficiency-cold constipation and Bawei Runchang Pills for constipation caused by large intestine conduction dysfunction.He highlights the therapeutic thought of searching for the primary cause of disease and treatment based on syndrome differentiation.Key words:ZHANG Zhi-yuan;Constipation;Chengqi Decoction;Sini Powder;Zhigancao Decoction;Guizhi Jia Houpu Xingzi Decoction;Bawei Runchang PillsFunding:National Administration of Traditional Chinese Medicine Key Discipline Construction Project of Traditional Chinese Medicine(No.201232),Inheritance Project of TCM Academic Schools of Qilu Medical School:Qilu Zhiyuan Academic School Inheritance Project(No.202293)内文1.indd 6302023/2/10 16:57:40中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 631 候云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也”。指出人体正常的排便与五脏有密切关系。刘完素在 素问玄机原病式 中指出：“风、热、火，同阳也；燥、湿、寒，同阴也热燥在里，耗其津液，故大便秘结，消渴生焉”。即指出了六淫侵袭，热燥在里，阴津不足，大肠津亏也是产生便秘的原因。中医诊疗便秘具有特色优势，可以从整体调节脏腑机能和气血阴阳，从而恢复肠道的传输功能2。张志远教授（以下简称张老）认为外感邪气，或饮食、情志、劳逸失调皆会耗伤气血津液，导致阴阳失衡，脏腑功能失司，进而使大肠传导不利，诱发便秘。张老临证治疗便秘主张辨清寒热虚实，对证施治，常清热润燥治疗实热型便秘，温阳散寒治疗脾肾虚寒型便秘，疏肝理脾治疗肝郁脾约型便秘，或益气滋阴治疗气阴两虚型便秘。古方化裁治疗便秘1.大、小承气汤化载治疗实热型便秘 素问 举痛论 云：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。即指出热则焦灼津液，使肠中阴液不足，大肠传导失司而产生便秘。大、小承气汤自古至今便用来治疗实热而引发的便秘，张老在继承先贤、尊重古方的基础上，通过对这两个方子进行灵活化裁，进一步增强了治疗效果。小承气汤适用于阳明腑实中期，小热小实证之便秘。张老临床对于伤寒、温病，凡热性疾患大便多日不下，若尚未燥结，常投小承气汤加槟榔、生首乌，防止水谷精微未被吸收而大量泻出；若舌苔老黄、干燥，上生芒刺，则加入芒硝，发挥其泻下、清火之长。此外，此方对于胃肠道气体充积、蠕动较慢、粪体下行困难者，张老组方时强调应突出枳壳的主导地位，厚朴居次，大黄居末，再加入旋覆花行气消积，用量为枳壳30 g、厚朴20 g、大黄3 g、旋覆花10 g，连用36 d便可见效。大承气汤一般用于阳明腑实极期，大热大实证之便秘。医方考云：“伤寒阳邪入里，痞满燥实坚全俱者，急以此方主之”。张老认为阳明病高热伤阴，津液匮乏，燥邪缠身，故治疗时须考虑急下存阴，清热散邪，用大承气汤峻下热结。常在方中加入甘草补中护正，缓大黄、芒硝攻下之力，使诸药合用既不耗气伤血，又可润滑肠道，从而利于燥便下行，排出火热之邪，达到补泻双取、扶正祛邪的目的。此外，张老补充，在清热过程中，可加入石膏增强方力。使用该方一般水煎分3次服，6 h一次，以大便下行3次为度，尔后停药，效果甚佳。2.医案举隅 2006年7月，张老于山东济南诊一便秘患者，口渴、壮热、烦躁、汗出体温不降，舌苔黄厚且干，小溲短赤，脉搏洪滑，腹内胀痛，六日没有排便。张老根据患者诸症，认为其属实热型便秘，欲授予大承气汤，然患者叔父乃当时名医，强烈提出少开芒硝，防止大破元气。张老遂投大黄20 g、枳壳15 g、厚朴15 g、芒硝6 g，另添甘草15 g、石膏（包煎）60 g，水煎分3次服，日饮1剂，共3剂。二诊（服药3 d后）时，患者反馈服药后没有排便，身热未退。张老遂在原方基础上将芒硝升至15 g，水煎服，6 h1次，1剂分3回啜之。三诊时，患者反馈服用1剂后，泻出粪、尿半盆，体温下降。遂减量又服1剂，症状悉愈。按：张老根据患者口渴、壮热、高温、烦躁、苔黄厚干、脉洪滑、小溲短赤、腹胀痛、多日大便不行等症状，诊断其乃阳明腑实证、大热大实证之便秘，宜用大承气汤加味治之。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃；芒硝滋水增液、润燥软坚，可助大黄泻热通便，二药同用可增强峻下热结之力；枳壳、厚朴降气消积，畅利谷道，可助大黄与芒硝推荡积滞，畅通腑气。此外，张老又在方中加入甘草益气和中，调和诸药；加入石膏清热泻火，除烦止渴。然而初诊时，因患者家属要求降低方中芒硝的用量，使患者服药后症状没有改善。张老认为芒硝软坚散结，可助热邪秽物下行，凡大便燥结，必须应用，大黄虽为君药，可通下积聚秽物，但若不加入芒硝，则功效会大减。故二诊时张老又将芒硝的用量升至15 g，充分发挥其泻下通便、润燥软坚之功，乃获良效。古方新用治疗便秘1.四逆散加味治疗肝郁脾约型便秘 1.1 理论探讨 金匮要略浅注补正云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难”，即指出便秘与肝失疏泄有关。脾胃论 脾胃胜衰论载：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也”，即指出若肝木乘脾，肝郁脾约，疏泄不及，则会导致气机不畅，大肠通降功能失常而引发便秘。张老亦认为肝脾失和是导致便秘的重要因素，临证治疗因肝郁气滞、肝脾不和而导致的便秘，主张从疏肝理脾，生津敛阴入手，常以四逆散为基础方加味进行治疗，从而达到调和肝脾、透邪解郁的目的。在运内文1.indd 6312023/2/10 16:57:40中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 632 用此方时，张老强调要突出白芍的地位，用量一般在2040 g，以发挥其敛阴柔肝之效，燥结严重者可根据情况加入大黄、芒硝泻下攻积。1.2 医案举隅 2002年9月，张老于山东济南诊一主诉为便秘女性患者，其性刚易怒、暴躁，稍有不悦便要发泄，近日常感胸闷、胁痛、腹中胀满，大便干 7 d未行，脉弦，舌红有瘀点。张老根据患者诸症，诊断其属肝郁脾约型便秘，即以四逆散加大黄予之，投柴胡15 g、枳壳15 g、白芍15 g、大黄6 g、甘草6 g，水煎分3次服，日饮1剂，共3剂。二诊时，患者自述症状缓解，但粪便仍干燥，张老遂将白芍剂量增至30 g，嘱其继续服药巩固数剂。三诊时，患者告之大便已恢复正常。按：此患者情志不畅，情绪难控，并出现胸闷、胁痛、腹胀、便干等症状，此乃肝郁气滞，肝脾不和，疏泄失司，从而使大肠气机不畅，主降功能异常而引起的便秘。故张老投以四逆散，以发挥诸药疏肝解郁、行气消滞之效，又佐以少量大黄泻下攻积。起初张老所开