外科感染-协和结直肠.ppt

外外 科科 感感 染染 Surgical Infection 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 结直肠外科结直肠外科 黄黄 颖颖 副教授副教授 野野 田田 佳佳 彦彦 白 求 恩 概念及特点概念及特点 分类分类 转归转归 临床表现临床表现 诊断诊断 预防预防 治疗治疗 疖、痈疖、痈 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 丹毒丹毒 急性淋巴管炎急性淋巴管炎 手部感染手部感染 破伤风破伤风 气性坏疽气性坏疽 教学要求教学要求 总总 论论 个个 论论 外科应用抗菌药的原则外科应用抗菌药的原则 第一节 概 论 6 外科感染在外科领域中最常见,占所有外科疾病（Injury tumor infection malformation）的1/31/2。外科感染-概念 感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程 外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染 8 常为多种细菌的混合感染 局部症状明显 多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理 外科感染的外科感染的特点特点 9 一、外科感染的分类(classification）(一)按病菌种类和病变性质分类：非特异性感染(nonspecific infection)nonspecific infection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等 特异性感染(specificspecific infection)infection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽气性坏疽等 10（二）按病程长短分类：急性感染（病程3周以内）慢性感染（病程超过2个月）亚急性感染（病程介于前二者之间）11(三)其他分类:1 1.按发生条件按发生条件 二重感染：二重感染：条件性感染：条件性感染：医院内感染：医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染感染（呼吸呼吸、泌尿系感染泌尿系感染，创伤创伤、手术后感染等手术后感染等）12 2.按病原体来源及入侵时间 原发性感染原发性感染：伤口直接污染造成的感染伤口直接污染造成的感染 继发性感染继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染在伤口愈合过程中出现的病原菌感染 内源性感染内源性感染：由原存体内病原体由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道经空腔脏器如肠道 、胆道胆道、肺或阑尾造成的感染肺或阑尾造成的感染 外源性感染外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的病原体由体表或外环境侵入体内造成的 感染感染 13 二、病原体致病因素与宿主防疫机制（一）病菌的致病因素 病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜 能附着于人体组织细胞以利入侵；许多病菌有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的作用而在组织内生存繁殖；或在吞噬后抵御杀灭仍能在细胞内繁殖，导致组织细胞损伤、病变 14 侵入组织病菌的数量与增值速率侵入组织病菌的数量与增值速率 在健康个体，伤口污染的细菌数如果超过105 常引起感染，低于此数量则较少发生感染 15 病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素 多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶，侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染更，侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染更容易扩散容易扩散 脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与病菌胞外酶病菌胞外酶的作用的作用相关相关 外毒素外毒素有很强的毒性作用。如破伤风毒素作用于神经有很强的毒性作用。如破伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛等而引起肌痉挛等 内毒素内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统与释放细胞因子等，引起发热、代谢改体、凝血系统与释放细胞因子等，引起发热、代谢改变、休克、白细胞增多或减少等全身反应变、休克、白细胞增多或减少等全身反应 （二）宿主的抗感染免疫 1 1.天然免疫天然免疫 宿主屏障宿主屏障：皮肤屏障、细菌屏障 吞噬细胞与自然杀伤吞噬细胞与自然杀伤（NK）细胞细胞：吞噬细胞有单核一巨噬细胞与中性粒细胞两类。吞噬细胞与NK 细胞能够识别多种病原体的共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞，这类免疫也称为固有免疫。补体：补体：病原体进入体内首先遇到体液中的补体。在感染早期，补体通过替代途径激活，形成膜攻击复合物，发挥溶细胞作用。补体还具有免疫调理作用。细胞因子：细胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6 17 2.2.获得性免疫获得性免疫 T T细胞免疫应答细胞免疫应答 T 细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，T 细胞只能识别与MHC 分子结合在一起的抗原肽，经由APC 细胞和T 细胞表面分子结合提供刺激信号，使T 细胞激活 在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒性T 细胞、Th1、Th2 等效应T 细胞。细胞毒性T 细胞对病原体感染细胞具有杀伤作用；Th1诱发以单核巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫；Th2 的功能是促进抗体形成，介导以体液免疫为主的抗胞外菌和寄生虫感染。18 2.2.获得性免疫获得性免疫 B B细胞免疫应答细胞免疫应答 B 细胞表面受体可直接识别抗原与之结合，B 细胞活化后，经克隆扩增转变为浆细胞，分泌抗体与细胞因子。抗体能中和抗原使之失去毒性；抗体与抗原结合形成复合体，使补体活化杀伤病原体，或发挥调理作用，使病原体易被吞噬清除；粘膜下浆细胞生成的分泌型IgA 可以阻止病原体在粘膜表面粘附与入侵，防止呼吸道与消化道感染发生。19 2.2.获得性免疫获得性免疫 免疫记忆免疫记忆 获得性免疫产生的记忆性T、B 细胞可发挥远期保护作用，当相同病原体再次入侵时，免疫应答比初次感染更快速、强烈和持久。促进T、B 细胞增殖和分泌抗体类型的转换，使细胞、体液免疫功能得到进一步提高 20（三）人体易感染的因素 1 1、局部情况：、局部情况：皮肤粘膜病变或缺损皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵 留置血管或体腔内的导管处理不当留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道 管腔阻塞管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎 21 异物或坏死组织存在异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能 局部组织缺血局部组织缺血局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组织防御和修复的能力；局部组织缺血缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能还有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染 22 2 2、全身抗感染能力降低：、全身抗感染能力降低：严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低 严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染 特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低 高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群 爱滋病病人 23 3 3条件性感染条件性感染 条件性或机会性感染:在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染 二重感染或菌群交替症：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症 24 三、感染发生的病理 致病菌致病菌 侵入机体侵入机体 68h 病原菌繁殖病原菌繁殖 并产生毒素并产生毒素 炎症反应 发热 白细胞 升高等 血管反应 炎症介质 炎症渗出 红、肿、热 痛、功能障碍 年龄年龄 营养不良营养不良 创伤或手术创伤或手术 免疫抑制剂免疫抑制剂 疾病疾病 25（一）病理过程 血管反应血管反应：早期充血，后期淤血：早期充血，后期淤血 炎症介质炎症介质：组胺和：组胺和5 5羟色胺羟色胺、白细胞三烯白细胞三烯、前前 列腺素列腺素、氧自由基氧自由基、补体成分裂解补体成分裂解 物物、激肽系统激肽系统 炎性渗出炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多：炎性细胞和血浆渗出增多 26（二）结 局 1.1.非特异性感染非特异性感染 炎症好转炎症好转：局限、吸收、治愈局限、吸收、治愈 经有效药物的治疗，吞噬细胞和免疫成分能较快地制止病原体，清除组织细胞崩解产物与死菌，炎症消退，感染就可以治愈 局部化脓局部化脓：形成脓肿形成脓肿 人体抵抗力占优势，感染局限化，组织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质，积聚于创面或组织间，或形成脓肿。在有效的治疗下，炎症病变或小的脓肿可以吸收消退；比较大的脓肿破溃或经手术引流脓液后感染好转。肉芽组织生长，形成瘢痕愈合 27 炎症扩展炎症扩展：感染扩散为全身性感染：感染扩散为全身性感染 病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现菌血症；机体对于感染的过度反应还可引起全身炎症反应综合征（SIRS）成为脓毒症，对宿主造成很大的损害 转为慢性感染转为慢性感染 病菌大部分被消灭，但尚有少量残存；组织炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作 28 2.2.特异性感染特异性感染 此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者有：结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等 破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同 外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞 四、临床表现四、临床表现 红（充血-鲜红；淤血-暗红）肿（渗出，脓肿）热（充血、淤血）痛（压迫、介质刺激）功能障碍（痛、肿限制；组织破坏）30 四、临床表现四、临床表现 2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸 3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现 4.特殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱 31 五、诊断五、诊断 初步诊断：局部初步诊断：局部+全身症状全身症状+白细胞计数增高白细胞计数增高 定定 位：位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波 检查及检查及CTCT等影像学检查；骨、关节的感染等影像学检查；骨、关节的感染 常需进行常需进行X X线检查；必要时作诊断性穿刺线检查；必要时作诊断性穿刺 病原诊断病原诊断：细菌培养细菌培养+药敏药敏 32 外科感染的 相关 危危 险险 因因 素素 六、预防六、预防 （一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 认真实施卫生管理认真实施卫生管理 认真实施消毒灭菌技术认真实施消毒灭菌技术 坚持无菌术原则坚持无菌术原则 及时正确处理伤口及时正确处理伤口 34（二）增强机体的抗感染能力（二）增强机体的抗感染能力 改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等 积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿 瘤化疗、皮质激素类药物应用瘤化疗、皮质激素类药物应用 特异性免疫疗法，如特异性免疫疗法，如TAT、狂犬病可接种疫苗（、狂犬病可接种疫苗（RVRV）与注射免疫球蛋白（与注射免疫球蛋白（RIG）有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染（三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节院内交叉感染的预防院内交叉感染的预防 35 七、治疗七、治疗 原则：原则：去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长制止病菌生长 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力 36 外科感染的治疗决策 1保