合并骨折的白血病患者外科治疗的临床分析_唐一仑.pdf

合并骨折的白血病患者外科治疗的临床分析唐一仑，徐燕，王剑利，何爱丽，张王刚，宋金辉，王坤正，杨佩（西安交通大学第二附属医院骨关节外科，陕西 西安 ；西安交通大学第二附属医院血液科，陕西 西安 ）摘要：目的回顾性分析合并骨折的白血病患者外科手术治疗的临床疗效及可行性。方法收集 年月至 年 月就诊于西安交通大学第二附属医院合并骨折行外科手术治疗的白血病患者共 例，其中男性 例，女性例；年龄 岁，平均年龄（）岁；急性髓系白血病例，急性淋巴细胞白血病例，慢性髓系白血病例，慢性淋巴细胞白血病例；骨折部位：腰椎骨折例，胸椎骨折例，胸腰椎骨折例，股骨颈骨折例，股骨干骨折例，股骨转子间骨折例，股骨远端骨折例，胫骨干骨折例，胫骨近端骨折例，肱骨骨折例，股骨合并髌骨骨折例；其中 例是外伤、车祸、高处坠落等原因导致，例无明显外伤史。例发生白血病细胞浸润骨组织。患者术前、术后个月均行疼痛视觉模拟评分（，）及美国东部肿瘤协作组（，）一般状况评分、骨与软组织肿瘤协会（，）肢体功能评分。结果手术均顺利完成，术后局部疼痛症状均得到明显缓解，肢体功能得到较快恢复，患者对于手术的满意度高，日常生活能够自理，后期能继续接受内科化疗。无一例围手术期死亡。术后随访时间 个月，平均（）个月，随访期间内白血病复发 例，例死亡，中位生存时间为个月（个月）。无一例因骨折而长期卧床，无一例患者发生二次骨折。所有患者术后 评分为（）分，低于术前的（）分，差异有统计学意义（）；一般状况 评分术后（）分，较术前（）分明显改善，差异有统计学意义（）。评分术后（）分，较术前（）分明显改善，差异有统计学意义（）。结论采用外科手术治疗合并骨折的白血病患者，可明显减轻患者的疼痛症状，恢复肢体功能，改善患者的生活质量，安全性高，利于后期白血病的继续治疗。关键词：白血病；病理骨折；外科手术；疼痛 ，（，；，）：，（）（，），（），（），（），（，），（），（），（），唐一仑，徐燕，王剑利，等合并骨折的白血病患者外科治疗的临床分析实用骨科杂志，（）：，DOI:10.13795/ki.sgkz.2023.02.024 （）（）（），（）（），（），（），：；转移性肿瘤通常为肿瘤病程的终末期，同样白血病髓外浸润（包括骨浸润）预后也差；随着肿瘤内科治疗的发展，大大延长了急性白血病的生存期，同样骨髓外浸润患者的生存期也得以延长；另外随着人口老龄化，肿瘤治疗会引起骨量的丢失、外伤等因素，急性白血病患者出现骨折的概率大大增加，骨折手术适应证也明显增加。由于骨折患者合并急性白血病，生存期短，手术风险高，临床多采取消极的非手术治疗，这将影响白血病的预后，增加化疗期间坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染、褥疮等并发症发生，明显降低生存率及生活质量，限制了白血病的治疗，给患者带来生理及心理的双重负担。外科手术能否解决这些问题，手术的时机，手术方式的选择，手术对白血病本病有无影响，化疗是否需要延期，对本病复发等预后有无影响，这些是制订治疗策略时必须面对的问题。迄今为止，白血病合并骨折的临床特点及治疗的相关研究仍屈指可数，鉴于白血病外科手术的研究有限，本研究回顾性分析本中心白血病合并骨折患者的临床资料，分析其诊治特点及化疗前后手术时机的选择、并发症及治疗效果，以探讨外科手术治疗白血病合并骨折的应用价值。资料与方法纳入及排除标准纳入标准：（）患者预期生存期个月；（）全身状况稳定，能够耐受手术者；（）患者疼痛严重，内科治疗无效，有手术治疗的迫切要求；（）病例资料齐全。排除标准：（）随访时间个月；（）心功能差（值）；（）存在手术禁忌；（）术后失访或病历资料不全。一般资料本研究回顾性分析 年月至 年 月就诊于西安交通大学第二附属医院白血病合并骨折患者行外科手术治疗的相关资料，研究分析手术治疗后的疼痛、生活质量及功能改善程度，手术治疗时机和手术方式的选择，以及术后并发症以及白血病复发率、远期生存情况。本研究共 例，其中男性 例，女性例；年龄 岁，平均年龄（）岁。均经骨髓 分型确诊为白血病，其中急性髓系白血病（，）例，急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病（，）例，慢 性 髓 系 白 血 病（，）例，慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病（，）例；骨折部位：腰椎骨折例，胸椎骨折例，胸腰椎骨折例，股骨颈骨折例，股骨干骨折例，股骨转子间骨折例，股骨远端骨折例，胫骨干骨折例，胫骨近端骨折例，肱骨骨折例，股骨合并髌骨骨折例，其中 例是外伤、车祸、高处坠落等原因导致，例无明显外伤史。例（）发生白血病细胞浸润骨组织（病理性骨折），其中例腰椎骨折，例胸腰椎多发骨折，本病系 例、例。例为异基因造血干细胞移植术后患者，本病持续缓 解。术 前 常 规 胸 腹 部、骨 折 部 位线、，其中例有其他部位骨折或浸润，骨折类型在椎体为压缩骨折，在长干骨多为斜形或横形骨折。手术时机在患者全身情况允许的情况下尽可能早地接受手术治疗；有明确外伤史的，手术时间从外伤时间距离手术日期计算；无明确外伤史的，手术时间从疼痛开始时间距离手术日期计算。例患者因骨折为首发表现，先行手术治疗，术后病理结果示急性白血病，转至血液科化疗；例患者白血病缓解后复发，因骨折为复发时首发表现，术后病理证实急性白血病浸润（髓外复发），转血液科继续化疗；例患者白血病部分缓解，但血小板 ，余患者均为疾病完全缓解时行外科手术治疗。手术方式所有患者均顺利完成手术，股骨颈骨折例，其中例行人工股骨头置换，例行全髋关节置换术；股骨转子间骨折例，例行全髋关节置换术，例行股骨髓内钉术；股骨干骨折、股骨远端骨折各例，均行髓内钉固定术。胫骨干骨折和胫骨近端骨折各例，均行胫骨骨折切开复位钢板内固定术；肱骨近端骨折例，行钢板内固定术。腰椎骨折例，胸椎骨折例，胸腰椎骨折例，其中例行椎体成形术，例行腰椎内固定术，例行钉棒内固定联合骨水泥填充；髌骨、股骨骨折例，行股骨钢板、髌骨张力带内固定术。术后处理手术后对骨组织均进行病理检查，明确是否有白血病浸润。术后常规抗感染、抗凝、营养对症支持治疗，术后周左右伤口拆线，术后周如无禁忌则转血液实用骨科杂志第 卷，第期，年月科继续按白血病抗肿瘤治疗。所有患者术后即在床上开始踝泵锻炼，关节置换患者术后下床活动，下肢骨折内固定术后根据骨折类型周扶拐下床活动，术后采用止痛药、双磷酸盐类药物、靶向药物等综合治疗。围术期管理手术目的是减轻疼痛，恢复肢体功能，改善生活质量。（）术前评估。急性白血病患者常伴有代谢紊乱、营养不良、凝血指标紊乱等手术危险因素，患者术前均行全面检查与评估，初步判断预期中位生存期及能否耐受手术，了解有无其他部位髓外浸润。术前个体化制订应对方案，改善身体状况，尽量减少手术并发症。根据骨折类型、全身状况决定手术方式。（）疗效评定。患者术前及术后个月分别疼痛视觉模拟评分（，）及美国东 部 肿 瘤 协 作 组（，）体力状况评分（分法，级：活动能力完全正常；级：能自由走动及从事轻体力活动，但不能从事较重的体力活动；级：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；级：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；级：卧床不起，生活不能自理；级：死亡）；骨与软组织肿瘤协会（，）功能评分评价患者术后肢体功能情况。表 例患者一般资料例序性别年龄（岁）白血病诊断骨折部位有无诱因 手术时间手术类型病理性骨折转归男 胸腰椎外伤 椎体成形 个月女 胫骨干外伤胫骨骨折切开复位钢板内固定 个月女 股骨转子间车祸股骨髓内钉固定术 个月男 股骨远端摔伤股骨髓内钉固定术 个月女 股骨颈摔伤人工股骨头置换术个月死亡男 肱骨外伤钢板内固定术 个月男（完全缓解后髓外复发）腰椎无 椎体成形术 个月死亡男 股骨颈高处坠落人工股骨头置换术个月男 （首诊）胸椎无椎体成形术个月死亡 女 （首诊）腰椎摔伤椎体成形术个月死亡 女 腰椎摔伤椎体成形术 个月 女 腰椎无 钉棒内固定骨水泥填充术 个月 女 股骨颈车祸人工股骨头置换术 个月 男 （首诊）胸腰椎无椎体成形术个月死亡 男 腰椎摔伤钉棒内固定术 个月死亡 男 胫骨近端高处坠落钢板内固定术 个月 男 股骨、髌骨无股骨钢板、髌骨张力带内固定术 个月 男 股骨颈外伤全髋关节置换术 个月死亡 男 腰椎外伤椎体成形术 个月死亡 女 股骨转子间无全髋关节置换术 个月 男 股骨干高处坠落股骨髓内钉固定术个月死亡注：转归表示截止随访时患者仍存活统计学分析使用 进行统计分析，计量资料采用（?）表示，分类变量用百分比表示；术前、术后的数据用检验比较。为差异有统计学意义。结果术后症状所有患者局部疼痛术后立即缓解。例下肢深静脉血栓，经抗凝治疗后治愈。例有伤口感染症状，经积极换药、抗感染等治疗后愈合。无围手术期死亡病例。术后随访时间 个月，平均（）个月，随访期间内白血病复发 例，其中术后年内复发例，年内复发例。随访期间内共例死亡，中位生存时间为个月（个月），其中半年内死亡例，年内死亡例，年内死亡例，年内死亡例（死亡原因例因本病复发，例因重症感染，例原因不明）。例生存期内功能明显改善，无一例因骨折而长期卧床，无一例患者发生二次骨折。疼痛及功能评估所有患者局部疼痛明显缓解，功能恢复良好，日常生活能够自理，对手术满意度高，后期能继续接受内科白血病化疗。本研究 例患者术后 评分为（）分，低于术前的（）分，差异有统计学意义（，），这说明术后疼痛较术前得到明显改善。一般状况 评分术后（）分较术前（）分明显改善，差异有统计学意义（，）。肢体功能评分 评分：术后优良率为 （），术后（）分较术前（）分明显改善，差异有统计学意义（，），说明手术 ，明显改善肢体功能状况。并发症本研究关节置换例，术后例松动，无关节脱位，无假体周围骨折，关节功能良好，总体效果满意。本研究病例无一例发生骨水泥渗漏、无骨折不愈合等并发症。典型病例（）岁男性患者，急性髓系白血病（，预后中等），本病持续完全缓解，急性白血病病史个月余，因外伤后骨痛入院，线片示右侧股骨颈骨折，行人工股骨头置换术，术后疼痛明显减轻，周后继续按计划完成巩固化疗，术后至今存活。手术前后影像学资料见图。图术前线片示右侧股骨颈骨折图术后线片示右侧人工股骨头置换术后改变（）岁男性患者，急性淋巴细胞白血病（细胞，预后不良），因腰痛个月入院，线片示 骨折，行椎体成形术，术后病理示急性白血病浸润，转血液科继续治疗，个疗程化疗后完全缓解，但个月后白血病复发，个月后因白血病死亡，生存期为个月。手术前后影像学资料见图。图术前胸椎正侧位线片示胸椎增生、退变，多个椎体双凹征，轻度楔形变图胸椎 、相示 椎体不规则高信号影，呈局灶性溶骨性破坏图术后胸椎正侧位线片示 椎体内骨水泥分布均匀讨论卡氏评分（，）由 组 提出，用于评估肿瘤患者能否耐受化疗。一般 评分，评分级，才考虑化疗。随着白血病生存率的提高，骨折（包括病理性骨折）发生率也增加，活动障碍、顽固性骨痛等症状难以得到改善，严重部位骨折的患者需长期卧床，生活无法自理，经常需要照顾和帮助，评分多低于 分；评分多级，病情不适宜或难以耐受化疗，常常对患者生活及心理产生较大影响，直接导致生存期降低。临床统计证实，目前病理性骨折患者临床上仍以手术治疗为首选，尽可能恢复与保存患肢功能。等对 例多发性骨髓瘤患者在化疗基础上进行外科干预，发现手术可明显减轻疼痛，间接有利于长期生存。同样 等回顾性分析血液系统恶性肿瘤致脊柱受累常见的是多发性骨髓瘤（）、慢性髓系白血病（）、急性髓系白血病（）和淋巴瘤（），他们认为针对伴有进行性神经损伤的病理性骨折，及时手术干预是有益的。周海振团队分析了 例四肢长骨转移瘤患者的临床资料，结果发现恰当的外科治疗能够有效地缓解疼痛，提高生活质量。等研究 例脊柱肿瘤患者发现手术患者的生活质量、评分、体能状态在术后年内有显著的改善。而胡越皓等对接受手术的 例脊柱转移性肿瘤患者进行回顾性分实用骨科杂志第 卷，第期，年月析，发现术后 评分及神经损伤 分级均有显著改善，年生存率超过了，年生存率超过，说明外科手术具有改善症状及间接延长生存期的双重作用。白血病系血液恶性肿瘤，起病急、进展快、易复发、生存期短，手术无法