国医大师王烈教授治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验_任晓婷.pdf

名家名流收稿日期：；修订日期：基金项目：国家自然科学基金（）；中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）王烈国医大师传承工作室；吉林省科技发展计划项目（）；吉林省教育厅“十三五”科技项目（）作者简介：任晓婷（），女（汉族），吉林白山人，长春中医药大学在读博士研究生，主要从事中医药防治小儿肺系疾病的基础与临床研究工作通讯作者简介：孙丽平（），女（汉族），吉林梅河口人，长春中医药大学附属医院教授，主任医师，博士研究生导师，博士学位，主要从事中医药防治小儿肺系疾病的基础与临床研究工作国医大师王烈教授治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验任晓婷，王 烈，孙丽平（长春中医药大学，吉林 长春；长春中医药大学附属医院，吉林 长春）摘要：咳嗽变异性哮喘是我国儿童慢性咳嗽的首要病因。国医大师王烈教授首倡“哮咳”病名，认为本病病因内虚在肾，外实在邪，虚则肾及肺脾，实则诸邪引触，内外相合而发病。病机关键在于肾虚伏痰，冒触外因，痰瘀胶着，肺阻气逆。治以祛风理气，痰瘀同治，化痰截痰贯穿始终，提出三期证治法，发作期清肺止咳，祛风解痉；缓解期肃肺健脾，化痰止咳；稳定期益气固本，截痰防复。经临床验证，疗效卓著，值得进一步推广。关键词：咳嗽变异性哮喘；哮咳；临床经验；国医大师 标识：中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，；，）：“”，：；咳嗽变异性哮喘（，）是我国儿童慢性咳嗽的首要病因，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性，是一种特殊类型的哮喘。若 失治误治，反复发作会导致 的儿童演变发展为典型哮喘，严重影响身心健康发展和成长质量，。目前西医治疗以吸入性糖皮质激素等药物为主，随着临床广泛应用，不良反应及依赖情况的报道日趋增多，且停药后症状易反复，远期疗效欠佳，。国医大师王烈教授（以下尊称为王老）专长于小儿肺系疾病的研究，年针对久咳经治不愈患儿以方测证进行临床实践、观察与研究，年首倡“哮咳”病名，提出“久咳痰郁终成哮”“肾虚为本，伏痰有源”“以哮论治”等观点，创立“三期证治法”“三期防治比”，形成完整的小儿哮咳防治理论体系，经临床验证，疗效卓著。现将往王老治疗小儿哮咳学术思想和临证经验总结归纳，与同道分享。病因病机王老以“哮”言病因病机，“咳”述病症病状，其病程缠绵难愈，病因繁杂多变，但病因病机总不离乎内之虚、外之实，内虚在肾，外实在邪，虚则肾及肺脾，实则诸邪引触，内外相合而发病。内内虚虚在在肾肾，虚虚则则肾肾及及肺肺脾脾 王老重视内因为致病之关键，认为“肾虚为本，伏痰有源”。肾主先天，为脏腑阴阳之本，生长发育之根，藏先天之精，禀承于父母，决定先天胎禀、抗病能力的强弱。若肾脏虚损，则金水相生不及，先天后天互滋不足，则必然影响肺、脾的功能。肺脾肾三脏功能失调，则水液代谢失常，伏痰内生隐于肺络，成为小儿哮咳发作的内伤基础，贯穿疾病始终的病理因素，疾病反复发作、缠绵难愈的根本原因。王老认为肾为痰之本，提出“痰生动脾，其源在肾”“痰者水也，其主为肾”，肾阳不足，则火不暖土，脾失健运，寒水上泛为痰；肾阴不足，金水相生不及，阴虚肺燥，炼液为痰。肾藏先天之精，脾主运化后天水谷精微，先天后天相辅相成，相互促进，脾之运化得以肾之温煦，若小儿肾中精气不足，脾胃未充，加之当代家长对孩子宠爱备至，以致小儿饮食不节，杂食生冷无度，嗜食膏粱厚味，或家长喂养不当，营养失衡，损伤脾胃运化 时珍国医国药 年第 卷第 期功能，水湿聚而成痰。诚如诸病源候论小儿杂病诸候所言“宿食不消候”“食伤饱候”。医宗金鉴幼科杂病心法要诀载有：“食积生痰热熏蒸”。小儿纳食过饱，脾胃运化不及，停滞胃中，积久化热，熏灼肺津，炼液亦可生痰。外外实实在在邪邪，实实则则诸诸邪邪引引触触 王老提出引触哮咳发作的外因为一风三异，风为先导，提出“风盛则肺络阻，气逆而咳嗽频”。古今医鉴幼科病原论言：“咳嗽者，肺伤风也”，明确指出风邪袭肺可致咳。临证指南医案风曰：“风为百病之长。病之因乎风而起者自多也”，风邪临床可夹杂其他外邪，致病广泛。开泄袭表，小儿肺脏尤娇，卫外功能不足，寒温不能自调，更易被风邪所伤。三异指异物、异气、异味，提出“人味毒”之病因，亦可诱发哮咳发作。正正虚虚邪邪实实，合合而而发发病病作作咳咳 王老认为哮咳的病因病机、病理变化等与哮喘较为相似，但又有所不同。哮咳病程较长，咳嗽日久，肺气不利，痰阻气滞，瘀血内生，痰瘀互结，深入脏腑经络，故久而难愈。病机关键在于肾虚伏痰，冒触外因，肺阻气逆。肾虚伏痰为哮咳发病的内伤基础，每遇外邪侵袭，或感触异物、异气、异味、情绪激动或运动过度等，引动伏痰夙因，邪气与伏痰相搏于气道，痰瘀胶着，阻于肺络，气道壅塞，以致肺失宣降，气逆于上，发为哮咳。病性属本虚标实，以肾虚为本，虚及肺脾，以风气痰瘀为标，风袭于表，气壅于上，痰阻于络，血瘀于内，因果相依，繁杂多变，以致久咳不愈。临证经验王老临证观察入微，首立咳嗽两周，应以哮论治，提出三期证治法，从脏腑寒热阴阳虚实三期辨证分治小儿哮咳，其临床演变规律与支气管哮喘相同，分为发作期（咳期）、缓解期（痰期）、稳定期（根期），发作期咳重痰隐，缓解期咳缓痰壅，稳定期诸证皆消，肾虚痰蕴体质尚在。治疗应祛风理气，痰瘀同治，化痰截痰贯穿始终。临证主张“扶正”与“祛邪”并重，咳期攻邪不忘扶正，解痉降逆以止咳；痰期扶正兼除余邪，肃肺健脾以化痰；根期扶正不留伏邪，益气固本以截痰。临证首选虫类药治哮、白屈菜止咳，强调哮咳防治并重，首建三期防治比；并提出“久咳痰郁终成哮”之观点，首创临床四早，嘱医患重视，防病迁延。发发作作期期清清肺肺止止咳咳，祛祛风风解解痉痉 发作期以咳为主症，王老认为该期病位在肺，病机为外邪侵袭，引动伏痰，肺阻气逆，痰瘀胶着。临床以阵发性呛咳，少痰或无痰，痰稠难咯，夜间、晨起显著为主要特征。临证侧重辨寒热，虽病程较长，但因小儿体禀纯阳，发病易从热化，多以热证、实证为主，正如幼科要略总论言：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，故临床肺热痰瘀证多见。治以清肺止咳，祛风解痉。自拟平哮方，方中君药地龙性寒降泄，攻专清肺；善行走窜，可达体表，行肺络，深腠理，搜剔外风伏邪，以畅气机，通脉络，化痰瘀；臣药白屈菜清肺降气、解痉镇咳，祛痰；全蝎走脏腑，行经络，与地龙共奏搜风通络，祛痰化瘀，解痉止咳之功。佐以苏子性润主降，可助降肺气，消壅痰；麻黄辛温宣肺、前胡苦寒降气，一宣一降，肺气得畅；白鲜皮以治风、治血见长，旨在祛风解毒；侧柏叶泄肺逆，滋肺阴，选其目的不在止咳，而在保肺勿伤，王老常言：“治病防变，医之能也”。缓缓解解期期肃肃肺肺健健脾脾，化化痰痰止止咳咳 该期临床以咳嗽、有痰为主症。王烈教授认为，缓解期咳减有痰，重在疗痰。病性可虚实夹杂，久咳伤肺，肺气虚损不能布津而生痰浊；久嗽伤脾，脾失健运，湿聚成痰，即伤肺气而动脾湿也。病位主要在肺脾，病机关键在于痰邪壅盛，以痰湿蕴脾证多见。治以肃肺健脾，化痰止咳。自拟化痰方，方中橘红为君药，燥湿理气，桔梗宣利肺气，使气利而痰自愈。臣以瓜蒌善清热痰，痰结用之可涤，且润燥滑肠，助大肠传导，以降肺气；清半夏辛温，长于燥湿化痰，可引阳入阴，以化痰涎阴邪。佐以川贝母甘寒润肺，苦寒清热，肺得清润，燥痰自化，咳逆自止；沙参保肺防伤阴；茯苓健脾渗湿，为治痰之标；芡实味涩，潜降肾气，为治痰之本，即肾实本固痰自消。纵观全方，寒温并用，升降同行，标本兼治，肺脾肾同调，痰化于无形，肺气自降。稳稳定定期期益益气气固固本本，截截痰痰防防复复 王烈教授认为根期临床诸症虽无，但痰蕴虚损体质尚在。哮咳属久咳、顽咳，病久正伤，肺脾肾三脏虚损，气血阴阳失衡，伏痰留于内，成为引触哮咳发作的内伤基础。往时病愈后易出现“病者不医，医者不治”，而王老防治哮咳尤重根期，未病先防，扶正以治其本。本期辨证为肺脾肾虚证，治同哮喘，治以益气固本，截痰防复，自拟固防方，方中重用黄芪为君，内补五脏诸虚，外可益卫固表。臣以山药助五脏，补肺固肾，健脾截痰；白术健脾益气，助黄芪固表之功；灵芝培补肺肾之气以御邪；佛手燥湿化痰，兼以理气，补而不滞，以除内痰；佐以玉竹、百合滋阴润肺，固金保肺；大枣甘温，缓和药性，为使药。诸药合用，补肺健脾固肾，益气截痰以防复。医案举隅患儿，男，岁，年 月 日初诊。主诉：咳嗽两月余。患儿早产，胎龄 周，平素易感冒，于 个月前因外出玩耍感寒后出现咳嗽，少痰，晨起及夜间尤甚，就诊于当地医院，给予多种止咳化痰及抗炎药物口服治疗，症状时有反复。近日因受凉上述症状加重。刻下：阵发性呛咳，以晨起及夜间显著，少痰，纳少，夜寐不安，大便干，日 行，小便黄。神清，面黄，唇红，舌红，苔白，脉数。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。证属哮咳发作期，肺热痰瘀证，治以清肺止咳，祛风解痉。处方：地龙，白屈菜，全蝎，苏子，麻黄，前胡，白鲜皮，侧柏叶，共 剂，日 剂，日 次，水煎服。年 月 日二诊：咳嗽明显减轻，夜间加重，有痰，大便黏，日 行，脉缓。辨为痰湿蕴脾证，治以肃肺健脾，化痰止咳。处方：橘红，桔梗，瓜蒌，清半夏，川贝母，北沙参，茯苓，芡实，共 剂，日 剂，日 次，水煎服。年 月 日三诊：偶咳，少痰，鼻塞，眼眵多，大便略黏。治以补肺养阴，健脾化痰。处方：天冬，麦冬，茯苓，白术，桑叶，佛手，蔓荆子，薄荷，共 剂，日 剂，日 次，水煎服。年 月 日四诊：无咳，无痰。治以益气固本，截痰防复，处方：黄芪，山药，白术，灵芝，佛手，玉竹，百合，大枣，共 剂，日 剂，日 次，水煎服。继服益气固本胶囊 周，粒 次，日 次。年 月 日电话随访，患儿诸症皆安，哮咳再未发作。按语：王老认为本案患儿先天精气未充，髓脑未满，脏气虚弱，极易被外邪所伤；且患儿咳嗽日久，肺气不利，痰瘀阻络，损耗正气，卫阳不足，更易外感。感受外邪后，邪气与伏痰相搏于气道，痰瘀胶着，阻于肺络，肺失宣降，上冲气道，故初诊咳重嗽轻，治以清肺降逆，祛风解痉。方中地龙清肺止咳，搜风逐邪；白屈菜、全蝎二药合力加强地龙祛风涤邪，清肺降气，解痉镇咳之功；苏子、前胡、麻黄宣降肺气，气顺则咳逆自止、痰邪自消；侧柏叶滋养肺阴，保肺勿伤。二诊患儿咳症虽缓，但痰涎壅盛，故以疗痰为重，方中橘红、桔梗燥湿理气，下气消痰；配以瓜蒌、清半夏、川贝母清热化痰，茯苓、芡实标本同治，杜痰无以化生。三诊患儿症状大减，投以麦冬、天冬、桑叶润燥养肺滋阴，茯苓、白术健脾益气，佛手除内痰，以巩固疗效。四诊患儿诸症皆消，治以益气固本，平补肺脾肾，改善肾虚伏痰体质，截痰防复，终获良效。参考文献：中华医学会儿科学分会临床药理学组，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，中华医学会儿科学分会呼吸学组，等 中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（版）中华儿科杂志，（）：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南（）中华结核和呼吸杂志，（）：，（）：时珍国医国药 年第 卷第 期 ，（）：，（）：万 弦，崔玉霞，黄玉瑛，等 治疗儿童过敏性哮喘合并变应性鼻炎的临床疗效观察 重庆医学，（）：王 烈 婴童哮论 长春：吉林科学技术出版社，：孙丽平 王烈国医大师全程防控小儿哮喘病的临床经验 中国中西医结合儿科学，（）：杨福双，孙丽平，王 烈 王烈分期治疗儿童哮喘经验 中医杂志，（）：巢元方 诸病源候论 北京：人民军医出版社，：吴谦等 医宗金鉴 沈阳：辽宁科学技术出版社，：龚信 古今医鉴 北京：中国医药科技出版社，：叶天士 临证指南医案 北京：科学技术出版社，：冯晓纯，孙丽平，原晓风，等 王烈教授哮咳理论研究 中国中西医结合儿科学，（）：收稿日期：；修订日期：基金项目：国家自然科学基金（；）作者简介：鞠文涵（），女（汉族），山东新泰人，山东中医药大学在读硕士研究生，学士学位，主要从事中医药在生殖领域的应用研究工作通讯作者简介：连 方（），女（汉族），山东荣成人，山东中医药大学附属医院主任医师，博士学位，主要从事中医药在生殖领域的应用研究工作连方教授辨治非肥胖型多囊卵巢综合征的经验总结鞠文涵，孙金龙，连 方（山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南；山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，山东 济南）摘要：多囊卵巢综合征（）是常见的内分泌紊乱的妇科疾病，以体