关节腔冲洗联合注射透明质酸...临床疗效及患者促炎因子变化_王斌.pdf

关节腔冲洗联合注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床疗效及患者促炎因子变化王斌1麦彩园2邹辉3曹燕明4汪志中1林烨澎1黄春梅1邓杏容1徐茂森1李新旭1(1 佛山市三水区人民医院创伤骨科，广东佛山528100;2 广东省妇幼保健院产科;3 佛山市顺德区北滘社区卫生服务中心;4 广州医科大学附属第二医院骨科)摘要 目的分析关节腔冲洗联合注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床疗效及促炎因子变化。方法70 例KOA 患者采用随机数字表法分为两组，对照组 35 例患者采纳单纯关节腔注射透明质酸钠法治疗，治疗组 35 例患者采纳关节腔冲洗联合注射透明质酸钠法治疗。对比两组在治疗前后及治疗后 4 w 的临床疗效差异 视觉模拟评分(VAS)、麦克玛斯特大学 OA 指数(WOMAC)、膝关节损伤和骨关节炎评分(KOOS)，并评估促炎因子 白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、肿瘤坏死因子(TNF)-、C 反应蛋白(CP)、转化生长因子(TGF)-的变化。结果两组治疗后 VAS、WOMAC 评分显著比治疗前低，KOOS 显著比治疗前高(P0.05)。治疗后治疗组 VAS、WOMAC 评分显著比对照组低，KOOS 显著比对照组高(P0.05)。两组治疗后 IL-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-、CP、TGF-水平显著比治疗前低(P0.05);治疗后治疗组 IL-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-、CP、TGF-水平均显著低于对照组(P0.05)。结论关节腔冲洗联合注射透明质酸钠可控制 KOA 患者症状，改变促炎因子水平。关键词 关节冲洗;透明质酸钠;膝骨性关节炎;促炎因子中图分类号 684.3 文献标识码 A 文章编号 1005-9202(2023)03-0581-04;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2023.03.020基金项目:佛山市科技局科研立项(2018AB000605)通信作者:李新旭(1965-)，男，主任医师，主要从事关节炎研究。第一作者:王斌(1980-)，男，硕士，副主任医师，主要从事老年疾病研究。膝骨性关节炎(KOA)是以膝关节软骨变性、破坏及骨质增生等为特征的慢性关节病，常见于老年人，可导致关节肿胀、持续疼痛和功能障碍1。随着我国人口老龄化及饮食、生活方式变化，KOA 发生率持续增高。关节腔注射透明质酸钠是治疗KOA 的常用方法，具有一定的效果。有研究证实关节腔冲洗在 KOA 治疗中有一定的镇痛、抗炎效果，可有效改善患者预后2。目前已经取得共识 KOA是炎症性疾病，许多促炎因子参与了膝骨关节炎的病理变化，并起到了关键作用。促炎因子在骨关节炎发生时会引发滑膜炎，加速软骨的破坏，从而导致关节疼痛3。本文进一步分析关节腔冲洗联合注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床疗效及促炎因子变化。1资料与方法1.1一般资料研究方案按照 1964 年赫尔辛斯基宣言有关规定，经由佛山市三水区人民医院临床试验伦理委员会审查通过，病人知情并同意。选取2019 年 1 月至 2020 年 12 月收治的 KOA 患者 70例，依随机数字表法分为对照组和治疗组，各 35 例。两组年龄、性别、体重指数(BMI)、发病时长。差异无统计学意义(P0.05)。见表 1。纳入标准:满足 骨关节炎诊疗指南(2018 年版)4中对“KOA”诊断标准。年龄 55 75 岁。膝关节慢性疼痛3 个月。Kellgren/Lawrence 级。单侧膝骨性关节炎。排除标准:合并糖尿病、风湿病、自身免疫疾病及对本研究药物有过敏史等患者。代谢性骨病、感染性关节炎、痛风性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、肿瘤等疾病。3 个月内膝关节接受过糖皮质激素或玻璃酸钠注射。合并 度 及 以 上 半 月 板 损 伤。Kellgren/Lawrence级。表 1两组一般情况比较(xs，n=35)组别年龄(岁)性别(n)男女BMI(kg/m2)发病时长(个月)治疗组65.58.1112425.13.17.52.5对照组66.12.9122325.52.36.92.11.2治疗方法对照组:穿刺点位置是膝眼，以利多卡因进行局麻，麻醉成功后将关节积液吸出，注射2.5 ml 玻璃酸钠针(佰备，2.5 ml:25 mg，上海景峰制药有限公司)入关节腔，活动关节，促使药物混匀分布。每周注射 1 次，共连续注射 5 w。治疗组:穿刺点位置是膝眼，以利多卡因进行局麻，以双腔深静脉穿刺套管针(18 号)穿刺至关节腔，抽出导芯，套185王斌等关节腔冲洗联合注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床疗效及患者促炎因子变化第 3 期管固定于皮肤，关闭引流管，接 3 L 生理盐水液进行关节冲注，关节腔充盈后关闭冲洗管，引流管开放，接引流袋，交替进行潮式冲洗，4 6 h后，引流出无色清亮液体，即可停止冲洗。将玻璃酸钠针 2.5 ml注入关节腔中，活动关节，促使药物混匀分布。之后每周注射 1 次玻璃酸钠针，共连续注射 5 w。所有患者注意休息，不负重的前提下进行功能锻炼，4 w后进行临床功能评估及血清学检查。1.3血 清 学 检 验 方 法酶 联 免 疫 吸 附 试 验(ELISA)测定(试剂盒:南京森贝伽生物科技有限公司)。实验前从冰箱中取试剂盒平衡至室温。取出板条。建立标准曲线:标准孔 8 孔，各加样品稀释液100 l，第 1 孔加 100 l，混匀吸出 100 l，移至第 2孔。如此反复对倍稀释至第 7 孔，最后，从第 7 孔中吸出100 l 弃去，从而体积均为100 l;第8 孔为空白对照。加样:待测品孔中各加待测样品 100 l。反应板置于 37 120 min。洗板，滤纸向上印干。各孔中加第一抗体工作液 50 l。反应板混合置37 60 min。洗板，滤纸向上印干。各孔中加入酶标抗体工作液 100 l。反应板置 37 120 min。冼板。各孔加入底物工作液 100 l，置 37 5 10 min(暗处)。各孔加 50 l 终止液混匀。492 nm处测吸光值(OD 值)。以标准品 1 000.00、500.00、250.00、125.00、62.50、31.25、15.62、0.00 pg/ml 的OD 值在半对数纸上作图，作出光滑曲线。浓度为 x轴(对数轴)，OD 值为 y 轴(线性轴)。据样品 OD值，在该曲线上计算出促炎因子的含量。1.4观察指标与判定标准(1)视觉模拟评分(VAS):0 分为无痛，1 3 分为轻度，4 6 分为中度，7 9 分为重度，10 分为剧烈5。(2)麦克玛斯特大学 OA 指数(WOMAC):包括膝骨性关节炎患者的自身感受的疼痛、膝关节僵硬程度和功能状态三部分。WOMAC 评分具有极好的重测信度，在评估膝关节骨关节炎临床疗效时具有较好的敏感性6。(3)膝关节损伤和骨关节炎评分(KOOS)，包括:疼痛、症状、日常生活活动能力、运动及娱乐能力、膝关节相关的生活质量7。(4)血清促炎因子指标:治疗前，治疗后 4 w 抽取所有患者空腹静脉血 5 ml，离心 5 min，以 ELISA 检测白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、肿瘤坏死因子(TNF)-、C-反应蛋白(CP)、转化生长因子(TGF)-的变化。(5)并发症发生情况比较。治疗 4 w 后，穿刺点并发症:疼痛、关节肿胀、关节僵硬、感染。1.5统计学方法采用 SPSS20.0 软件进行独立样本 t 检验。2结果2.1对比 VAS、WOMAC、KOOS 评分治疗前比较两组 VAS、KOOS、WOMAC 评分差异无统计学意义(P0.05);治疗后治疗组 VAS、WOMAC 评分与对照组比显著降低，KOOS 较对照组显著升高(P 0.05)。两组治疗后 VAS、WOMAC 评分显著较治疗前低，KOOS 显著较治疗前高(P0.05)。见表 2、3。表 2两组治疗前后 WOMAC 评分比较(xs，n=35，分)组别治疗前总分疼痛僵硬膝关节功能治疗后总分疼痛僵硬膝关节功能治疗组51.410.213.12.65.21.133.1 3.919.02.21)2)6.61.51)2)1.30.31)2)11.13.11)2)对照组53.710.214.04.35.61.234.18.525.54.31)8.92.91)2.50.81)14.14.31)与治疗前比较:1)P0.05;与对照组比较:2)P0.05;下表同表 3两组治疗前后 VAS 及 KOOS 比较(xs，n=35，分)组别治疗前 VAS治疗前 KOOS疼痛日常活动症状运动和娱乐功能生活质量治疗组7.32.131.18.348.710.942.37.831.46.342.110.2对照组6.91.734.59.749.28.743.18.330.56.542.911.1组别治疗后 VAS治疗后 KOOS疼痛日常活动症状运动和娱乐功能生活质量治疗组1.90.31)2)75.211.21)2)70.311.71)2)68.49.41)2)57.16.81)2)68.913.31)2)对照组3.51.31)63.511.31)62.67.71)63.110.01)45.18.81)58.89.71)2.2对比血促炎因子指标治疗前两组血清促炎因子指标差异无统计学意义(P0.05);治疗后治疗组 IL-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-、CP、TGF-水平均显著低于对照组(P0.05)。两组治疗后 IL-285中国老年学杂志 2023 年 2 月第 43 卷1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-、CP、TGF-水平显著比治疗前低(P0.05)。见表 4。2.3穿刺点并发症比较治疗组仅 1 例发生关节肿胀，对照组无穿刺点并发症发生。表 4两组治疗前后血清促炎因子指标比较(xs，n=35)组别IL-1(pg/ml)治疗前治疗后IL-6(pg/ml)治疗前治疗后IL-15(ng/ml)治疗前治疗后IL-17(pg/ml)治疗前治疗后治疗组40.332.5320.001.101)2)28.552.4611.430.951)2)1.490.320.850.031)2)55.329.5510.641.211)2)对照组40.222.6534.160.331)28.441.3217.022.011)1.560.211.010.041)54.628.9513.012.001)组别IL-18(ng/L)治疗前治疗后TNF-(pg/ml)治疗前治疗后CP(mg/L)治疗前治疗后TGF-(g/L)治疗前治疗后治疗组79.273.4331.052.751)2)57.573.5420.091.341)2)4.490.241.050.041)2)65.112.2631.172.651)2)对照组77.327.8840.647.261)58.026.8731.541.851)4.520.192.260.031)66.013.4734.444.281)3讨论KOA 是一种炎性疾病引起关节退行性变，促炎因子是其发生、发展中具有重要作用的炎症因子。他们可以加快关节基质降解，加重 KOA 患者病情8。KOA 的病理生理过程，是一个抗炎和促炎因子力量和效应失衡的过程，促炎因子的作用强过了抗炎因子。IL-1 对于 KOA 病理生理过程影响广泛，故用其判断 KOA 病情严重程度和进展的潜力，IL-1的浓度和 KOA 的严重程度呈正比9。IL-6 在 KOA患者浓度较低，其在组织中的释放受到了 IL-1、TNF-等的影响，IL-6 协同 IL-1 通过上调基质金属蛋白酶的表达来影响关节软骨的代谢和 2 型蛋白多糖的生成10。有研究指出，IL-15 作用于滑膜上的 T 细胞，促进了 IL-6 等促炎因子的生成，导致关节软骨的加速损伤和退化，引发关节疼痛，可以早期诊断KOA 和判断病情的进展及预后11。有研究发现12促炎介质与类风湿关节炎(A)及关节炎进展存在关联，Th1