外科病人的体液代谢.ppt

目目 的的 要要 求求 1.熟悉各型缺水、低钾血症和高钾血 症的临床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理、生理、临床表现、诊断和治疗。2.了解低钙血症和高钙血症的临床 表现和诊治。3.学会体液失调的综合防治方法。主要内容 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 一一 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 二二 体内钾的异常体内钾的异常 三三 体内钙的异常体内钙的异常 四四 体内镁的异常体内镁的异常 五五 体内磷的异常体内磷的异常 第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 一一 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 二二 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 三三 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 四四 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 第四节第四节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则 第第 一一 节节 概 述 机体正常代谢和各器官功能正常进行机体正常代谢和各器官功能正常进行 有赖于有赖于 正常体液容量正常体液容量 正常渗透压正常渗透压 正常电解质含量正常电解质含量 概概述述 一、一、体液的构成体液的构成 体液的主要体液的主要成分成分是水和电解质。是水和电解质。体液分为体液分为细胞内液细胞内液和和细胞外液细胞外液两部分两部分 成年的成年的体液量体液量：（随性别、年龄和肥瘦而异）：（随性别、年龄和肥瘦而异）性别：男性约占体重的性别：男性约占体重的6060，女性约占体重，女性约占体重 的的50%50%-55%55%，两者均有，两者均有15%15%变化变化 年龄年龄-百分比百分比 男性降至男性降至5252 女性女性降至降至4747 小儿的体液量所占体重的比例较高小儿的体液量所占体重的比例较高 新生儿新生儿8080，1414岁以后，即和成人相仿岁以后，即和成人相仿 肥胖者可比同体重的瘦人少肥胖者可比同体重的瘦人少25253030 概概 述述 体液的功能分区体液的功能分区 概概 述述 细胞外液细胞外液（男女均为体重（男女均为体重20%20%）功能性细胞外液功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体 或细胞内液进行交换，取得平衡或细胞内液进行交换，取得平衡 在维持体液平衡上有着很大的作用在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞外液无功能性细胞外液：占组织间液的占组织间液的1010左右左右(体重的体重的1 12 2）小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力 有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小 结缔组织水和所谓结缔组织水和所谓透细胞液透细胞液如脑脊液、关节液如脑脊液、关节液 消化液等。消化液等。透细胞液变化可引起不同类型的体液平衡失调透细胞液变化可引起不同类型的体液平衡失调 （最常见：胃肠液的大量丢失）（最常见：胃肠液的大量丢失）概概 述述 细胞外液和细胞内液的渗透压相等 一般为290310mOsmol/L 细胞内外液的离子分布 主要主要阳离子阳离子 主要主要阴离子阴离子 细胞外液细胞外液 Na+Cl-、HCO3-、蛋白质蛋白质 细胞内液细胞内液 K+、Mg2+HPO42-、蛋白质、蛋白质 概概 述述 二二 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 机体主要通过机体主要通过肾肾来维持体液的平衡，保持来维持体液的平衡，保持 内环境稳定。内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压恢复和维持体液的正常渗透压 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统 恢复和维持血容量恢复和维持血容量 血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压 的维持为代价，优先保持和恢复血容量，的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流得到保证，维持生命。使重要器官的灌流得到保证，维持生命。概概 述述 缺水时的体液调节（缺水时的体液调节（A）体内水分丧失体内水分丧失 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素 口渴、增加饮水口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强水分的再吸收加强水分的再吸收 尿量尿量 ，保留水分，保留水分，细胞外液渗透压降至正常细胞外液渗透压降至正常 概概 述述 缺水时的体液调节（缺水时的体液调节（B）细胞外液减少（特别是血容量减少）细胞外液减少（特别是血容量减少）血管内压力血管内压力 BP和肾小球滤过率和肾小球滤过率 全身全身BP 压力感受器压力感受器 远曲小管的远曲小管的Na量量 交感神经兴奋交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加刺激肾小球旁细胞增加肾素肾素的分泌的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素催化血管紧张素原转变为血管紧张素 醛固酮醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对的分泌，促使远曲肾小管对Na的再吸收的再吸收 和和K、H的排泌，的排泌，CI和水再吸收增多和水再吸收增多 细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 血容量维持 神经内分泌系统 渗透压维持 下丘脑垂体 抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统 概概 述述 三三 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持（A）正常人的体液保持一定的正常人的体液保持一定的H H浓度即浓度即pHpH值，值，以维持正常的生理和代谢功能以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的动脉血浆的pHpH值：值：7.407.400.050.05 代谢中既产酸也产碱，体液中代谢中既产酸也产碱，体液中H H浓度总变化浓度总变化 体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄调调 节作用，使血液内节作用，使血液内H H浓度仅在小范围浓度仅在小范围 内变动，保持血液正常的内变动，保持血液正常的pHpH值值 概概 述述 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（B）血液的缓冲系统血液的缓冲系统 HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3是最重要的一对缓冲物质是最重要的一对缓冲物质 HCOHCO3 3的正常值为的正常值为24mmol/L24mmol/L，H H2 2COCO3 3 为为1 12mmol/L2mmol/L，HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 20201 1 只要只要HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 的比值保持为的比值保持为20201 1，则血浆的，则血浆的 pHpH值仍能保持为值仍能保持为7 74040 肺的调节：肺的调节：排出排出COCO2 2和调节血液中的呼吸性成分，和调节血液中的呼吸性成分，即即PaCO2PaCO2，即调节血中的，即调节血中的H H2 2COCO3 3 机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊 乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿 概概 述述 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（C）肾的调节作用：肾的调节作用：最主要之一最主要之一 功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质，功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质，以维持血浆以维持血浆HCO3浓度的稳定浓度的稳定 功能不正常：影响酸碱平衡的正常调节，功能不正常：影响酸碱平衡的正常调节，引起酸碱平衡紊乱。引起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机理：肾调节酸碱平衡的机理：H HNaNa的交换的交换 HCOHCO3 3的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3与与H H结合成结合成NHNH4 4 排出排出 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H H 酸碱平衡维持酸碱平衡维持 PH 体液缓冲 肾脏排泄 呼吸 HCO3-/H2CO3 CO2排出 Na+-H+交换 尿的酸化 NH4排出 HCO3-重吸收 概概 述述 四四 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 外科临床中常遇到不同性质、不同程度的外科临床中常遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问题水、电解质及酸碱平衡问题 许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎，都可直消化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎，都可直接导致脱水、容量减少、低钾血症及酸中接导致脱水、容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象毒等严重内环境紊乱现象 及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病的首要任务之一的首要任务之一 任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡化都可能导致病人死亡 概概 述述 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证 术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸 碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态，碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态，外科医师都必须能娴熟掌握。外科医师都必须能娴熟掌握。临床上表现形式是多种多样的。可以是只发临床上表现形式是多种多样的。可以是只发 生一种或多种异常，应予以全面纠正生一种或多种异常，应予以全面纠正 外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等 第二节第二节 体液代谢的失调 体体液液代代谢谢的的失失调调 水和电解质在人体内经常能保持着动态 平衡，主要是通过机体的内在调节能力而完成的 如果这种调节功能因疾病、创伤等各种 因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成 体液平衡失调 容量失容量失调调 浓度失浓度失调调 成分失成分失调调 体体液液代代谢谢的的失失调调 容量失调：容量失调：等渗性体液量减少或增加，仅引起细胞等渗性体液量减少或增加，仅引起细胞 外液量的外液量的改变改变.浓度失调：浓度失调：细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变（渗透压），度发生改变（渗透压），如低钠血症或高钠血症如低钠血症或高钠血症 成分失调：成分失调：细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，仅造成成分失调，的渗透压，仅造成成分失调，如酸或碱中毒、低钾如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或高钙血症等或高钾血症、低钙或高钙血症等 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在 引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水 和失钠的程度上也可有不同和失钠的程度上也可有不同 水和钠既可水和钠既可按比例丧失按比例丧失，也可，也可缺水多于缺钠缺水多于缺钠，或或缺水少于缺钠缺水少于缺钠。因而引起的病理生理变化和一。因而引起的病理生理变化和一些临床表现也有不同些临床表现也有不同 水水和和钠钠的的代代谢谢紊紊乱乱 分分 类：类：等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水又称急性缺水或混合性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 原发性缺水原发性缺水 水过多水过多 水中毒或稀释性低血钠水中毒或稀释性低血钠 （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 外科病人中最常见的缺水类型外科病人中最常见的缺水类型 水和钠成比例地丧失，血清钠正常，细胞水和钠成比例地丧失，血清钠正常，细胞 外液的渗透压也保持正常外液的渗透压也保持正常 细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少 丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外 液的渗透压，最初故细胞内液的量并不液的渗透压，最初