桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤术后盆腔包裹性积液经验探析_薛莹.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 675 临证经验 通信作者：李仝，北京市朝阳区安定门外小关街51号北京中医药大学第三附属医院肿瘤血液科，邮编：100029，电话：010-52075440E-mail：litong_桂枝茯苓丸加减辨治妇科肿瘤术后 盆腔包裹性积液经验探析薛莹1，康宁2，孙颖2，高辰2，李仝2（1北京中医药大学，北京 100029；2北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）摘要：盆腔包裹性积液作为妇科肿瘤术后常见并发症之一，严重影响患者的愈后及生活质量。李仝教授认为，该病病机以本虚标实为主，正气虚衰，脏腑功能失调是其发病基础，血水互结，互病互累是其病理关键；在治疗中，强调血水同治，行水祛瘀，扶正固本，脏腑同调，在辨证基础上采用桂枝茯苓丸加减治疗妇科恶性肿瘤术后包裹性积液，取得了显著疗效。关键词：妇科肿瘤；盆腔包裹性积液；桂枝茯苓丸；李仝；临床经验；术后Experience of Guizhi Fuling Pills in the treatment of postoperative pelvic encapsulated effusion in gynecological tumorsXUE Ying1,KANG Ning2,SUN Ying2,GAO Chen2,LI Tong2(1Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital,Beijing 100029,China)Abstract:As one of the common complications after gynecological tumor surgery,pelvic encapsulated effusion seriously affects patients healing and quality of life.According to professor LI Tong,the pathogenesis of the disease is based on the deficiency of the essence and the symptoms of the disease,the deficiency of the vital energy and the dysfunction of the internal organs are the basis of its pathogenesis,and the key to its pathology is the mutual involvement of blood and water.In the treatment,emphasis is placed on treating blood and water together,moving water to dispel stasis,supporting the root,and regulating the internal organs together.Based on the identification of the evidence,Guizhi Fuling Pills with addition and subtraction was used to treat post-operative encapsulated effusion of gynecological malignant tumor,and remarkable results were achieved.Key words:Gynecological tumor;Pelvic encapsulated effusion;Guizhi Fuling Pills;LI Tong;Clinical experience;Postoperation近年来，妇科恶性肿瘤的发病率和病死率呈明显上升趋势，手术仍是其主要治疗手段1-2。盆腔包裹性积液是盆腔术后常见的并发症之一3，常以持续性或周期性下腹隐痛、肛门坠胀等为主要临床症状，严重影响患者的生活质量及预后。现普遍认为其形成与反复的盆腔炎、腹盆腔术后所致的组织粘连及感染密切相关4。目前，西医治疗多以手术、超声引导下穿刺为主，但存在复发率高、恶性病变扩散及感染的风险5-6。近年来，中医药在治疗盆腔包裹性积液方面疗效确切7，成为患者的又一治疗选择。圣济总录积聚门云：“牢固推之不移者癥也浮流腹内，按抑有形，谓之瘕”。结合盆腔包裹性积液的病变部位、临床症状及在B超下虽无明显包膜但存在由肠管、组织器官或大网膜等组成的囊壁的影像学特点，可将其归属为中医“癥瘕”“积聚”范畴。李仝教授从事中西医肿瘤临床、科研、教内文1.indd 6752023/2/10 16:57:48中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 676 学工作30余载，在运用经方治疗盆腔包裹性积液方面积累了丰富的经验，本文对李仝教授运用桂枝茯苓丸加减治疗妇科肿瘤术后盆腔包裹性积液的经验作一浅显探析，与同道分享。追本求源，谨察病机历代医家对于癥瘕成因的论述不尽相同。例如，灵枢 水胀 言：“寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止”。强调了寒邪致瘀在“石瘕”发病中的作用，诸病源候论提出“血脉精气不调”是其主要病因，张景岳则指出妇人癥瘕的发生与“瘀血留滞作癥”密切相关。李仝教授在总结前人理论的基础上，结合多年临床实践认为，肿瘤消耗及治疗所致的正气虚衰、脏腑功能失调是盆腔包裹性积液的发病基础；血水互结，互病互累是其病理关键，贯穿疾病始终。1.正虚金创，脏腑失调1.1 金创伤络，邪凑生积 中医理论认为，正虚之处即是留邪之地，妇科肿瘤患者因肿瘤消耗已属正虚体质，加之手术在切除瘤体的同时也对周围组织血管造成创伤，金刃之伤，耗气伤血，损伤胞宫血络，致血溢脉外。“离经之血皆为瘀血”，瘀血阻滞胞络，致胞宫气血失衡，无力抵御外邪，正虚邪凑而生积聚之变，正如 诸病源候论 言：“妇人荣卫经络，断绝不通，邪气便得往入合于脏”。1.2 肝脾失司，气水失调 铂类药物作为妇科肿瘤化疗的基石，易造成恶心、呕吐等胃肠道反应8，损伤脾胃功能。脾为气血生化之源又统诸经之血，且“诸湿肿满，皆属于脾”，故脾失健运则新血无以生、湿浊无以化，失于统摄则津液并血溢于脉外，使湿浊、瘀血流于中焦。另外，患者对于癌症的恐惧、忧思等，易导致肝气郁结不舒。肝郁则气机不达，清浊相干，血、水违于常道，如医原中所言：“盖肝郁则热血结则不独血滞于中，即水饮亦无由吸摄，不能循其常道”。所以在土湿木壅的病理状态下，湿、瘀留滞腹中，致生气不达，化生积聚。1.3 久病入肾，机体失煦 李仝教授指出，恶性肿瘤为五脏之贼，灼五脏真精，而“五脏之伤，穷必及肾”，肾气、肾阳的亏虚是盆腔包裹性积液产生的重要原因之一。素问玄机原病式云：“癥瘕疝皆属于寒”。在“男子阳多而阴少，女子阴盛而阳微”的生理基础上，陈寒痼冷久居下焦，阴气逆于少腹重伤其阳，肾阳虚衰则津液不得气化而生水湿之变。加之紫杉类等化疗药物苦寒伐阳9，致经络脏腑失于温煦，阴寒凝结下焦，从而形成盆腔包裹性积液，正如灵枢 百病始生云：“积之始生，得寒乃生温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。2.血水互结，互病互累 灵枢 痈疽云：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。正常生理状态下，津血相济互生以滋养全身。笔者认为，病理状态下，血水亦相关为病，即瘀血久积脉中可化为水湿、痰饮，如金匮要略中提出“血不利则为水”，而痰饮、水湿之邪壅塞脉道，致血行不畅则亦可化生瘀血。故妇科恶性肿瘤患者在上述正气虚衰、脏腑功能失调的基础上所蕴生的水湿、瘀血之邪相互胶着、转化，成为盆腔包裹性积液形成并反复发作的病理关键。现代研究10-13表明，近90%的恶性肿瘤患者血液处于高凝状态，手术、化疗及放疗等常见抗肿瘤治疗常加重其凝血功能的异常，并且约有8%19%的癌症患者发生血栓事件。临床中，血液高凝及血栓的形成均会使血流动力学及血管通透性发生改变，导致组织液的渗出，形成“病水”。盆腔包裹性积液作为“病水”，其形成原因与感染引起的炎症反应密切相关，而炎性因子如白细胞介素-6、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-等在直接损伤内皮细胞的同时，也会进一步导致凝血-纤溶系统失衡，促进凝血过程，增加肿瘤患者的易栓风险14。这也与前文中所论述的“血水互结，互病互累”理论不谋而合。审因论治，虚实兼顾1.血水同治，行水祛瘀“血水互结”是盆腔包裹性积液形成并反复发作的根源性病理变化，在治疗上应“血水同治”，故选用活血化瘀、利水消癥的经典方桂枝茯苓丸为治疗主方。该方源自 金匮要略，原文用以治疗妇人素有癥积、妊娠下血之症，现广泛应用于治疗心力衰竭、外科静脉曲张、卵巢囊肿等15-17。方中桂枝辛温走窜，温经散瘀；牡丹皮入肝经、走血分，既疏厥阴木郁又泄瘀久之邪热；桃仁破血行滞，性味甘平，消癥瘕而不伤正；芍药行气破瘀，滋肝扶土；茯苓健脾利湿，行水消肿。全方在聚焦活血祛瘀的同时，也着眼于调节参与水液代谢的脏腑功能，其组方要义恰合盆腔包裹性积液的发病病机，可达血行水自去、水去瘀自除 之效。内文1.indd 6762023/2/10 16:57:49中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 677 现代研究18表明，桂枝茯苓丸具有抗炎、改善血流变缓解局部组织充血水肿、促进盆腔炎性分泌物及积液吸收的作用；并且，现代药理学研究19-20发现，桂枝茯苓丸可显著抑制宫颈癌Hela细胞的增殖、侵袭及迁移能力，可通过调控lncRNA H19/miR-195-5p/SGK1轴促进子宫内膜癌细胞自噬，抑制细胞增殖，发挥抗肿瘤作用。2.扶正固本，贯穿始终 该病应谨遵“大积大聚衰其大半而止”的治疗原则，将扶正固本贯穿治疗始终，并指出扶正即补气理气，固本即固脾肾 之本。女科经纶 言：“阴血如水之行地，阳气若风之旋天”，故治疗中需重视“气”的作用。一方面，应补气生气，使正复积去，临证中使用黄芪、白术、茯苓、炒麦芽等顾护中焦脾胃，以实气血生化之源，复津液代谢之权。同时，深谙“壮火食气，少火生气”之理，在明确患者阴阳之多寡的基础上，重视调补肾阳、肾气，巧用淡附片、淫羊藿、仙茅等，鼓舞肾中真阳以消阴翳。另一方面，根据“血随气行，气和则血循经，气逆则血乱溢”之理，注重理气调气，助血、水复其常道，常加用陈皮、半夏、升麻、桔梗、枳壳、柴胡等调理气机之升降。验案举隅患者某，女，52岁，主因“子宫内膜样腺癌术后，小腹隐痛不适1月余”于2021年9月1日就诊。患者因体检时发现CA125升高，于2021年1月6日于外院行诊断性刮宫术，提示子宫内膜样癌，1月11日行“全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫+大网膜切除+腹腔热灌注置管术”。术后病理：（左附件）卵巢子宫内膜样腺癌，有鳞状分化，中分化，侵犯卵巢表面及输卵管伞端；免疫组化：ER（80%+），PR（-），Muc5ac（+），Muc2（-），Ki-67（60%+）。术后行腹腔热灌注3次，顺铂腹腔化疗 1个疗程。2021年2月至6月于该院行多美素+卡铂化疗4周期，多美素+卡铂+贝伐珠单抗化疗2周期，现口服来曲唑内分泌治疗中。刻下症见：小腹隐痛、坠胀、发凉，烘热汗出，口干夜甚，无口苦，左腿屈伸不利，纳眠尚可。小便正常，大便质稀，1次/日。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄黄、水滑，脉沉弦细。2021年8月26日外院妇科超声示：子宫全切术后，左侧髂窝处可见无回声范围约3.2 cm2.5 cm2.0 c