温病常用诊法-舌诊.ppt

第四章第四章 温病常用诊法温病常用诊法 陕西中医学院陕西中医学院 温病学教研室温病学教研室 请单击播放 按ESC键退出 第一节第一节 辨舌验齿辨舌验齿 一一 辨舌辨舌 辨舌质 辨舌苔 舌的状态对于温病的诊断有重要的意义，特别舌的状态对于温病的诊断有重要的意义，特别是温病的病理变化迅速，温病过程中的脏腑虚实、是温病的病理变化迅速，温病过程中的脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出来。具体地说，辨舌的临床意义有以下几方面：来。具体地说，辨舌的临床意义有以下几方面：（1 1）区分病邪类型；）区分病邪类型；（2 2）分析病机证候；）分析病机证候；（3 3）判断病情传变；）判断病情传变；（4 4）指导立法用药。）指导立法用药。1、辨舌苔、辨舌苔 （1）白苔）白苔 白苔有厚、薄之分。白苔有厚、薄之分。薄者主表，候卫分之邪。薄者主表，候卫分之邪。厚者主里，候气分之邪。厚者主里，候气分之邪。正常之白苔正常之白苔 苔薄白欠润，舌边尖略红苔薄白欠润，舌边尖略红 主病：为外感温邪初主病：为外感温邪初袭人体，客于卫分袭人体，客于卫分 的征象的征象 注意：与风寒表证相注意：与风寒表证相 鉴别鉴别 苔薄白而干，舌边尖红：苔薄白而干，舌边尖红：比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。苔白厚而粘腻苔白厚而粘腻 多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着。泽，其上多有粘涎附着。为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。苔白厚而干燥：苔白厚而干燥：为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液，故舌苔白厚而干。不能化液，故舌苔白厚而干。苔白腻而舌质红绛：苔白腻而舌质红绛：一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由湿热病湿热病邪在气分邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外，热邪已入营分而热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现进行鉴别。进行鉴别。白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：为为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，多见，多见于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌质则呈紫绛色。质则呈紫绛色。白苔如碱状：白苔如碱状：为温病兼为温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。之征象。其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，多见于湿热性温病。多见于湿热性温病。白砂苔：白砂苔：又名水晶苔又名水晶苔，其舌苔白而干硬如砂皮其舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩扪之糙涩。系系邪热迅速化燥入胃邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象苔未及转黄而津液被灼的征象，属属里热实结之证里热实结之证。白霉苔：白霉苔：表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。为秽浊之气内郁而为秽浊之气内郁而胃气衰败胃气衰败之征象，预后多属不良。之征象，预后多属不良。常见于温病患者久治不愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生常见于温病患者久治不愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。干硬粗糙者主里热实结。在温病过程中见白苔者，一般病情多较在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。断病情和判断预后时应予注意。（2 2）黄苔：）黄苔：在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。质情况相结合。薄黄苔：薄黄苔：苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热盛，津液已伤。气分热盛，津液已伤。黄白相间苔：黄白相间苔：指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气分而非表邪未除的表现。分而非表邪未除的表现。苔老黄燥裂：苔老黄燥裂：指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，大便不通或热结旁流等症状。大便不通或热结旁流等症状。黄腻苔或黄浊苔：黄腻苔或黄浊苔：主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。多见此种舌苔。黄苔的诊断意义：黄苔主里、实、黄苔的诊断意义：黄苔主里、实、热证，为邪在气分的主要舌苔表现。热证，为邪在气分的主要舌苔表现。薄者薄者邪势尚轻浅；邪势尚轻浅；厚者厚者则邪势较为深则邪势较为深重；重；润者润者津伤不甚，津伤不甚，干燥干燥者为津已伤，者为津已伤，浊腻浊腻者则主湿；者则主湿；老黄燥裂老黄燥裂主里有燥实。主里有燥实。（3）灰苔：灰苔：灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实热之证，属热盛阴伤；热之证，属热盛阴伤；灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚之证。而来，主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的灰苔有以下几种：温病过程中常见的灰苔有以下几种：灰燥苔：灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大为阳明腑实而阴液大伤之征象伤之征象。灰腻苔：灰腻苔：温病兼夹痰湿内阻的征象温病兼夹痰湿内阻的征象 灰滑苔：灰滑苔：为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍为寒湿者亦可见此种舌苔。为寒湿者亦可见此种舌苔。灰苔所反映的病理变化，有寒、热、灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的润燥及全身证候加以辨别：润燥及全身证候加以辨别：苔灰而燥者主热盛而津伤；苔灰而燥者主热盛而津伤；灰而润滑者主痰湿或虚寒。灰而润滑者主痰湿或虚寒。（4 4）黑苔：）黑苔：黄苔或灰苔黄苔或灰苔发展而来，其常见的黑发展而来，其常见的黑苔有以下几种：苔有以下几种：黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津无津为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。黑苔干燥或焦枯：黑苔干燥或焦枯：其苔黑干燥无津其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺但较薄而无芒刺，舌体色绛舌体色绛而枯萎不鲜而枯萎不鲜。为为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象的征象。如见苔黑干燥而舌质红如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得兼有心中烦不得卧卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓即所谓“津枯火津枯火炽炽”。遍舌黑润：遍舌黑润：其舌遍体黑润而无明显苔垢其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼夹痰为温病兼夹痰湿征象湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多多伴有发热伴有发热、胸闷胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶渴喜热饮等症状而无其他险恶症象症象。舌苔干黑舌苔干黑、舌质淡白无华：舌质淡白无华：湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时每见此种舌象。下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证，虽属虚脱之证，但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。又因气随血脱而舌质变为淡白无华。黑苔的临床意义：黑苔的临床意义：一是病情危重的标志一是病情危重的标志 二润燥分性质：黑而润，主湿二润燥分性质：黑而润，主湿胜阳微；黑而燥，主热胜津伤。胜阳微；黑而燥，主热胜津伤。2 2、辨舌质、辨舌质 舌质与心和营血的关系非常密切舌质与心和营血的关系非常密切。辨别热入营血的各种病候辨别热入营血的各种病候，特别能反映出特别能反映出邪热的盛衰和脏腑邪热的盛衰和脏腑、营血营血、津液的盈亏津液的盈亏。（1 1）红舌：）红舌：多为邪渐入营分的标志多为邪渐入营分的标志。此处所说的红舌是指比正此处所说的红舌是指比正常人红舌色稍深之舌常人红舌色稍深之舌，全舌发红而每无苔垢全舌发红而每无苔垢，多为邪热多为邪热较甚较甚，或渐入营分的标志或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者也有因阴伤而致者。温病主要的红舌有以下几种：温病主要的红舌有以下几种：舌尖红赤起舌尖红赤起刺：刺：为心火上为心火上炎之征象炎之征象。温温病中多见于邪病中多见于邪热初入营分而热初入营分而出现红绛舌之出现红绛舌之早期早期。舌红中有裂纹如人字形舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：或舌中生有红点：为心营热毒炽盛之征象为心营热毒炽盛之征象。多由邪热多由邪热初退而津液未初退而津液未复而致复而致，且多且多见于肺胃阴伤见于肺胃阴伤者者。舌质光红柔嫩舌质光红柔嫩，望之似乎潮润望之似乎潮润，手扪之却干燥无津：手扪之却干燥无津：舌色淡红而干，其色不荣：舌色淡红而干，其色不荣：多见于温病多见于温病后期邪热已退后期邪热已退而气血阴液亏而气血阴液亏虚的病证虚的病证。红舌的诊断意义红舌的诊断意义 一、红舌主热，多为热入营血一、红舌主热，多为热入营血 二、有虚实之别：虚者阴血虚，实者邪热实。二、有虚实之别：虚者阴血虚，实者邪热实。如红色鲜明、质