国医大师卢芳辨治成人斯蒂尔病发热经验_刘佳明.pdf

浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期JOURNAL OF ZHEJIANG CHINESE MEDICAL UNIVERSITY VOL.47NO.2 Feb.2023国医传承成人斯蒂尔病（adult-onset Stills disease，AOSD）是一种炎症性自身免疫性疾病，病因及发病机制尚不清楚1，临床特征为发热、关节痛、皮疹、咽痛、白细胞总数增多、血沉加快、血清铁蛋白明显增高等，严重者伴有系统损害2。由于无特异性诊断标准，常常需排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后才考虑诊断为AOSD。目前西医治疗AOSD仍无统一的方案，主要使用糖皮质激素3、非甾体抗炎药及生物制剂治疗4，以抑制全身炎症反应，减轻脏器病变，以及对皮肤、关节的对症治疗为主。中医对于AOSD的认识也尚未统一，国医大师卢芳辨治成人斯蒂尔病发热经验刘佳明1朴勇洙2刘庆南1霍佳敏1钟霞媛1陈翠萍11.黑龙江中医药大学哈尔滨1500402.黑龙江中医药大学附属第一医院摘要：目的总结卢芳教授治疗成人斯蒂尔病（adult-onset Stills disease，AOSD）发热的临床经验。方法通过临床跟师、记录医案及查阅文献，从理论来源、辨证思路、治则治法、方剂中药四个层面总结卢老治疗AOSD的临床经验，并附医案佐证。结果卢老认为，AOSD以发热为主要症状，且发热具有明显的节律性，热退则诸症缓解。卢老指出，AOSD病机为脏腑功能失衡，阴阳不谐而致发热，当以恢复脏腑的正常功能及气血阴阳平衡为要，故根据多年临证经验，总结出以发热为辨证论治的中心，按患者发热时间确定基础方，根据其他症状加减用药的中医综合诊疗方法。文中所举验案卢老辨证为湿热蕴结证，以三仁汤加减治疗，上举清阳、下利湿热，恢复气机的正常运行，则热退而诸症缓解。结论卢老以发热为中心辨治AOSD，强调辨病与辨证相结合，根据患者症状加减用药，在临床取得了稳定的疗效，丰富了AOSD的辨证论治体系，便于临床应用及推广。关键词：成人斯蒂尔病；发热；辨证论治；医案；名医经验；卢芳中图分类号：R255文献标志码：A文章编号：1005-5509（2023）02-0153-04DOI:10.16466/j.issn1005-5509.2023.02.007Experience of Traditional Chinese Medicine Master LU Fang in Treating Fever of Adult-onset Stills Disease LIU Jiaming1，PIAO Yongzhu2，LIU Qingnan1，et al 1.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin(150040)，China；2.The FirstAffiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese MedicineAbstract:ObjectiveTo summarize Professor LU Fangs clinical experience in treating adult-onset Stills disease(AOSD)fever.MethodsThrough clinical shadowing，recording medical cases and reviewing literature，summarizing Professor LUs clinical experience in treatingAOSD from four levels：theoretical sources，identification ideas，treatment rules and methods，and prescriptions and herbs，by supportingmedical cases.ResultsProfessor LU believes that fever is the main symptom of AOSD，and the fever has obvious rhythm，when the feversubsides，all the symptoms will be relieved.Professor LU also points out that the pathogenesis of AOSD is the imbalance of the function ofthe internal organs and the disharmony of Yin and Yang resulting in fever，so the main focus should be to restore the normal function of theinternal organs and the balance of Qi and blood，Yin and Yang.Therefore，based on many years of clinical experience，Professor LUsummarizes the comprehensive Chinese medicine treatment method of taking fever as the center of diagnosis and treatment，determiningthe basic formula according to the time of fever，and adding and subtracting medicines according to other symptoms.In the case cited，Professor LU identified it as dampness and heat accumulation syndrome，and adopted Sanren Decoction with addition and subtraction toraise clear Yang，eliminate dampness and heat，and restore the normal circulation of Qi，then the heat subsided and the symptoms wererelieved.ConclusionProfessor LU takes fever as the center of diagnosis and treatment of AOSD，emphasizing the combination of diseasedifferentiation and syndromes differentiation，adding and subtracting medicine according to the patients symptoms，which has achievedstable clinical efficacy and enriched the diagnosis and treatment system of AOSD，facilitating clinical application and promotion.Key words：adult-onset Stills disease；fever；treatment based on syndrome differentiation；medical cases；experience of famous doc-tors；LU Fang基金项目：国家中医药管理局第三届国医大师传承工作室及全国名中医传承工作室项目（中国医药办人教函2018119号）Fund project：The Third National Administration of Traditional Chinese Medicine of Traditional Chinese Medicine MasterInheritance Studio and National Famous Chinese Medicine Inheritance Studio Project(G.TCM.B.R.J.H.2018119)通信作者：朴勇洙，E-mail：153浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期可将此病归入“内伤发热”“热痹”“疟病”“温病”等范畴，治疗也呈多样化。AOSD患者临床表现多样，而发热是AOSD的主要特征5，直接影响着其他症状和相关指标。卢芳教授是第三届国医大师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾被黑龙江省中医药管理局评为“黑龙江省首批名中医”，2014年国家中医药管理局批准“卢芳老中医药专家学术传承工作室”成立。卢老从事临床工作60余载，重视中医的传承与创新，立足经典，学验俱丰，对于中西医都有深入的研究，在风湿免疫性疾病方面有着自己独到的辨证和诊疗方法。卢老发现AOSD患者发热多具有节律性，结合中医的时间医学理论，创造性地提出了以发热为辨证论治的中心，按患者发热时间确定基础方，根据其他症状加减用药的中医综合诊疗方法。笔者通过临床跟诊，学习卢老的辨证思路，现将卢老治疗AOSD发热的临床经验总结如下，并附医案一则，以供临床参考。1理论渊源中医典籍中对“发热”这一病症有大量记载，素问热论提出：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”并且最早对发热的病因病机进行了分析：“阳盛则热，阴盛则寒，阴虚生内热，阳虚生外寒胃气热，热气熏胸中，故内热腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”6此外，素问水热穴论及灵枢热病等，均对发热进行了较为全面的论述。汉代张仲景按六经将外感热病分为不同阶段进行辨证论治，丰富了对发热的描述，提出了“发热”“潮热”“往来寒热”“身灼热”等概念，并对不同的发热类型提出了不同的治疗方法。金元时期，刘河间在病因方面提出“六气皆能化火”“五志所伤皆热”，在病机方面宗仲景“阳气怫郁”之说。李东垣在此基础上明确了脏腑的定位，首创“阴火”论，如脾胃论气运衰旺图说所说：“脾胃气虚阴火得以乘其土位则气高而喘身热而烦。”799明清时期温病学派完善了外感发热的辨证论治和病因病机研究，伤于寒邪当“寒者热之”，治以辛温解表法，如麻黄汤、桂枝汤等方；伤于温邪当“热者寒之”，治以辛凉解表法，如桑菊饮、银翘散、白虎汤辛凉三方。叶天士创立了卫气营血辨证，提出“营中热”“热入血分”等症候诊断，医林改错和血证论也对瘀血发热的辨证及治疗作出了重要贡献。中医的时间医学更是源远流长，五运六气学说贯穿中医学的始终，在当今的医学流派中依旧占据着重要地位，结合天干地支时间周期而按时取穴的子午流注针法更是写入了中医学的教材。正如 素问 八正神明论所说：“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之。”不光针灸如此，中药的辨证施治也要与时间相匹配，卢老认为时间医学是中医学的宝贵遗产，是辨证论治理论的深入和发展，与一般辨证论治规律是相辅相成的，不光局限于五运六气、节气、年月日时之辨证，还应包括两仪、四象的辨证方法，结合脏腑经络辨证往往能取得较好的临床效果。2辨证思路卢老认为，AOSD病机为脏腑功能失衡，阴阳不谐而致发热，发热是AOSD的主要症状，也是导致关节疼痛和皮疹的重要因素，关节疼痛常伴随发热而加重，皮疹也常常随发热出现，热退即减轻或消失，故当以恢复脏腑功能以及阴阳平衡，减轻患者发热症状为要。卢老根据多年临床经验，确立了“不论气血阴阳，以发热为首义，据热时而定方”的治疗原则，临证时首辨AOSD患者发热时体温最高（或自觉体温最高）的时间段，并结合中医理论及时间医学来辨证选方用药，常常取得较好的临床疗效。但应注意的是，AOSD患者一般都经过西医的退热药及糖皮质激素治疗，导致热型不明显、发热时间不规律，需仔细询问患者起病之初的发热情况，排除药物对患者发热时间和热型的影响，并在服中药期间