国外以社区为导向的初级卫生保健规划——对我国的启示_白家圆.pdf

83【作者简介】白家圆(1993-)，女，大连理工大学建筑与艺术学院博士研究生。陆 伟(1960-)，男，大连理工大学建筑与艺术学院教 授，本 文 通 信 作 者，L。【修改日期】2023-01-04【文章编号】1002-1329(2023)02-0083-11【中图分类号】TU984.14 R197【文献标识码】A【doi】10.11819/cpr20230208a【摘要】“十四五”规划纲要明确了我国公共卫生事业的发展基调由“防疫”转为“预防”，提出深化分层诊疗制度、重点发展以“社区”为基点的初级卫生保健体系。而城市医疗卫生设施规划作为政府主导的、战略性的干预手段，应具备前瞻性和示范性。虽然当前卫生专项规划已被列入法定文件，但仍是一个较为宏观的方案，尤其在与居民生活息息相关的社区层面尚且缺少整体的、适应性的框架来指导可持续的规划。对此，本文通过阐述国外社区导向的初级卫生保健规划，指出我国以“分级配套”和“千人指标”为核心的编制思路较为僵化，并提出构建“先定性、再定量”的规划框架，建立“社区参与”机制以更新编制流程，明确社区卫生设施规划在卫生体系中的作用。建议为适应我国初级卫生保健体系的发展，进一步完善和细化城市医疗卫生设施规划在微观层面的实施框架提供一个整体的思路。【关键词】健康社区；城市医疗设施规划；社区导向；初级卫生保健ABSTRACT:The 14th Five-Year Plan proposed that the focus of public health development should be shifted from“anti-epidemic”to“prevention”,with emphasis on improving the hierarchical diagnosis and treatment system and building a community-based primary healthcare system.Urban healthcare facility planning,as a government-oriented and strategic intervention measure,should be forward-looking and exemplary.Although health-specific planning has been included in statutory documents,it is still a relatively macro plan,which lacks general adaptive framework to guide the implementation at community level.Therefore,this study summarizes planning experience of Community-Oriented Primary Care from foreign countries,and points out that the current thoughts guiding the healthcare facility planning compilation in China are inflexible.It proposes building a framework guided by the thought of“qualitative indicators first and then quantitative indicators”,and updating the coordinated process through a community participation mechanism to clarify the role of community healthcare facility planning in the health system.Those suggestions provide a sustainable perspective and an overall approach to further improve and refine the implementation framework of urban healthcare facility planning at the micro level in response to the development of Chinas primary healthcare system.KEYWORDS:healthy community;urban healthcare facility plan;community-oriented;primary care当前，来自疾病暴发、老龄化、自然社会环境等方面的变化使城市卫生规划面临更加复杂的挑战。对此，“十四五”规划纲要提出了“全面推进健康中国建设，坚持预防为主”的新方针，并且成立“国家疾控局”专职负责疾病预防控制体系的规划，这意味着我国公共卫生事业的发展基调由“防疫”转向“预防”1。而初级卫生保健(Primary Health Care，PHC)作为卫生系统的“门户”，一直是城市疾病预防体系的关键2。早在1978年，阿拉木图宣言将初级卫生保健定义为“为个人和家庭提供的第一级卫生服务”，强调“社区”是PHC的基本单元3。在一些发达的西方国家，围绕“社区”实施初级卫生保健规划早已经常规化、体系化4。相比之下，我国的城市卫生设施规划仍为较宏观的方案，具体包括两部分：一是在区域层面制定区域医疗卫生规划，是描述城市医疗卫生体系和卫生资源分配的指导性文件；二是在总规层面制定城市医疗卫生设施规划，是对不同等级的卫生设施提供量化分配和空间布局的方案。但是在与居国外以社区为导向的初级卫生保健规划对我国的启示白家圆 陆 伟COMMUNITY-ORIENTED PRIMARY CARE PLAN IN FOREIGN COUNTRIES AND ITS ENLIGHTENMENT TO CHINABAI Jiayuan;LU Wei国外以社区为导向的初级卫生保健规划白家圆 陆 伟84城市规划 CITY PLANNING REVIEW2023年 第47卷 第2期 VOL.47 NO.2 FEB.2023Healthy Community Studies健康社区研究民生活息息相关的社区层面尚且缺乏整体性、适应性的框架来指导可持续的规划。近年来，随着分级诊疗制度的不断推进，我国“市-区-街道”三级医疗卫生服务体系逐渐转变为“城市-社区”二级体系6，社区卫生设施取代综合医院成为初级卫生保健体系的核心。在规划层面，新一版居住区规划标准(GB50180-2018)“生活圈”概念的提出使越来越多的学者将卫生设施规划与社区健康评估联系起来7，“健康社区”的规划理念受到广泛关注8，有学者提出构建城市“公共健康单元”的规划思路，倡导以“社区”作为城市卫生规划的基础单元，通过增加健康相关的适应性规划来改善社区环境、提高居民的健康水平9。但是，当前的规划研究大多关注社区卫生设施指标的量化5，10-11以及总体空间分布均衡性与公平性的评估12-14，缺乏整体的阐述和分析。因此，本研究的目的是通过将国外社区导向的初级卫生保健规划(Community-Oriented Primary Care，COPC)与我国城市卫生设施规划在微观层面的内容进行比较，为构建以社区为基础的城市医疗卫生设施规划框架提供一个整体思路。1 社区导向的初级卫生保健规划的发展中国从20世纪50年代开始建设初级卫生保健系统，旨在为居民提供“以公平获取为目标”的基本公共卫生服务。但一直以来由于缺乏对首诊机构的限制和基层卫生设施的服务水平差异等原因，公立综合医院承担了90%以上的初级卫生保健需求12-14。直到2005年，我国实施医疗改革并提出分级诊疗制度，确立三级医疗保健体系(图1)并规定初级卫生保健作为“第一级服务”由基层医疗卫生机构提供，分为城乡两部分，具体包括社区卫生服务中心(社区医院)、社区卫生服务站、卫生院、村卫生室、门诊部以及诊所16。其中，社区卫生服务中心是核心设施，社区卫生站及卫生院是附属卫星站，诊所是相对独立的、营利性实体2，未被纳入城市医疗卫生设施规划，但其土地利用受城市总体规划的控制。近年来，政府不断加强社区卫生设施建设，通过提高财政补贴(从190亿元增加到1400亿元)对超过33万家社区卫生中心进行了改建或升级17，2005-2018年间，社区卫生设施的数量翻了两倍。2016年，国务院出台健康中国战略促进门诊服务向“社区”转移，社区卫生设施作为“疾病防治第一线”首诊率从48.3上升至68.8%(2020年)18。此后，新一轮医疗改革(2019年)提高了社区市场融资份额，将部分社区卫生服务中心改制为社区医院，以承包制、公私合营的形式经营，同时，大力发展私立诊图1 我国的医疗卫生服务体系Fig.1 Healthcare service system in China资料来源：参考全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)中国卫生健康统计年鉴2021，笔者自制。85所，其近5年的平均增速(5.1%)已远超公立设施(0.5%)19。对此，面对不断扩大的社区医疗需求，如何引导、协调和整合公立和非公立的社区卫生设施成为城市规划的新课题。“十四五”卫生规划强调要“坚持基本医疗卫生事业的公益属性以公立为主体、非公立为补充，扩大医疗服务资源供给”。社区卫生设施作为城市重要的公共服务设施具有公益属性，我国社区医院明确规定“不以营利为目的”，但这种说法并不完全。李玲教授指出，我国的“医疗不同于与其他产业，市场信息的不对等和患者再多钱都付的心态，使其成为一个不完全的竞争市场”20，因此，我国的医疗卫生设施应是“准公益性质”的公共设施21，即可由市场配置资源，但不以盈利为目的。相比于其他设施，社区卫生设施的相关规划要兼顾定性和定量的双重要求，即一方面需要以定量规划来保障居民获取医疗资源的公平性，另一方面需要以定性规划促进设施选址能适应市场机制。对此，国外社区导向的初级卫生保健规划(Community-Oriented Primary Care，COPC)指出，改善居民健康状况不仅要为个人提供便捷的医疗服务还要满足社区的健康需求并且鼓励社区参与24，因此可为我国提供借鉴(表1)。COPC规划框架在20世纪60年代由西德尼(Sidney)和卡克(Kark)提出22，总体包括6个步骤(图2)，已在英国等90多个国家广泛应用23。美国是最早实施该框架的国家之一，联邦医疗协会(AHA)和规划协会(APA)整合了社区医疗资源，共同负责各州县社区医院(Community Health Center)的选址规划，并且建立地区服务网络。英国同样支持并实施该框架的医疗保健系统(NHS)，以社区诊所作为核心设施实现了全科医生(GPs)服务网络的全覆盖。而相较前二者，由于老龄化问题最为严峻，德国和日本的COPC规划框架包含于养老服务体系中，构建为一种综合的社区照护体系。此外，新加坡完全公立化的医国家医疗服务体系初级卫生设施构成英文名称提供的服务内容美国市场化的医疗体系社区医院/社区医疗中心社区药房一分钟诊所诊所Community Hospital/Community Health CenterMinute ClinicClinic社区医疗之家（PCMH），所有非联邦医院，短期普通医院和其他特殊医院，包括学术医疗中心或教学医院（非联邦短期医院），但排除公众无法进入的医院（如监狱医院或大学医院）。GP（分个体和团体两类）负责管理和制定居民日常护理计划，但不提供正式的诊疗方案英国NHS医疗照护体系传统社区医院社区医疗中心中级护理/康复科DGH病房Community Hospital为社区提供一系列医疗护理服务，包括产科护理、老年护