机器人在减重代谢手术后修正手术中的应用进展_周升.pdf

基金项目:国家自然科学基金(81371683)通讯作者:王 彤,E-mail:文章编号:1009-6612(2022)12-0944-04DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2022.12.944综综 述述机器人在减重代谢手术后修正手术中的应用进展周 升,王 彤(南京医科大学附属无锡市人民医院腔镜外科,江苏 无锡,214043)【摘要】随着减重手术的日益增多,相应也带来一些后果,有的患者因体重减少不足、体重恢复或并发症等需二次进行同类型或其他类型的减重手术,即减重代谢手术后修正手术。相比初次减重手术,减重代谢手术后修正手术风险更高,因此机器人手术系统被尝试用来降低减重代谢手术后修正手术相关风险,本文检索减重代谢手术后机器人修正手术的相关文献,对目前应用进展作一综述,并展望其未来。【关键词】肥胖症;机器人手术;减重代谢手术;修正手术;综述中图分类号:R589.2 文献标识码:A 随着生活水平的不断提高,全球肥胖人数越来越多,世界卫生组织数据显示,2016 年全球超过 19 亿(约占全球人口39%)成人超重,6.5 亿成人肥胖,预计 2025 年全世界将有1/5 的肥胖人口1。肥胖会增加患心血管疾病、糖尿病,甚至癌症的风险。减重外科应运而生,减重手术已被证明是治疗肥胖症与 2 型糖尿病长期的有效手段2,加上社会观念的转变,减重手术自 2011 年以来开展数量不断增长,但由于发展时间尚短,早年的术式探索也有失败的教训,即使目前已有推荐术式,但尚未形成标准,并且时有不规范减重手术的病例报道,有 10%56%的减重手术患者因为体重减少不足、体重恢复或并发症等原因需要二次进行同类型或其他类型的减重手术,即减重代谢手术后修正手术(revisional bariat-ric surgery,RBS)2-3。根据美国代谢与减重外科学会的估计,2012 年 RBS 在减重手术的占比仅为 6%,至 2017 年增加至 14%,与 2017 年相比,2018 年在数量上更是增加了 300%以上4。而 RBS 除了肥胖患者常见的手术困难如腹壁厚度大、内脏脂肪多、肝肿大外,还有在不同程度组织粘连、解剖改变的腹腔环境中手术的挑战5。这些挑战也许能解释腹腔镜减重代谢手术后修正手术(laparoscopic revisional bariat-ric surgery,LRBS)后 15%31%的并发症发生率6-7。机器人的技术优势可能在 RBS 中发挥作用。本文现对机器人在修正手术中的应用作一综述,以期为临床提供参考依据。1 RBS 的类型 根据美国代谢与减重外科学会的定义,将 RBS 分为三类,即修改、修复与复原8。修改是指将初次减重手术(pri-mary bariatric surgery,PBS)的术式修改为另一种术式,如将可调节胃绑带术(adjustable gastric banding,AGB)修改为Roux-en-Y 胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)等。修复指不对 PBS 的解剖关系进行修改,而只进行并发症的修补,如对初次 RYGB 后大胃囊边缘溃疡的修补及 AGB 的胃束带去除。复原是指将 PBS 后的解剖关系还原成生理性解剖关系8。三种不同修正手术的类型占比、手术效果、并发症发生率等受 PBS 影响较大。目前美国代谢与减重外科学会所认可的减重手术标准术式有:AGB、袖状胃切除术、胃旁路术、胆胰分流并十二指肠转位术、胃内球囊。其中 AGB 因为不改变患者的生理解剖结构,在减重手术开展初期数量众多,但长期结果显示,AGB 修正率较高(26.0%57.5%)9-10,因此修改手术开展较多,也是机器人在 RBS 手术中应用的主要领域。目前修改类 RBS11的术式主要以 RYGB、袖状胃切除术为主,尚无标准化。2 机器人手术系统的优劣势目前全球应用最多的机器人手术系统是美国 IntuitiveSurgical 研发的达芬奇手术机器人。达芬奇手术机器人主要由医生控制台系统、患者手术平台与影像处理平台三部分组成12。机器人手术系统的优势主要包括:(1)在医生控制台,主刀坐着就可操作患者手术平台的机械臂,并且可操纵摄像头位置,解决了腹腔镜主刀与扶镜手“手眼分离”的问题。(2)达芬奇机器人的影像处理系统能将图像放大十倍,并能提供 3D 的影像2。(3)机器人手术系统的每条机械臂有 7 个活动度,在 RBS 患者腹腔狭小的空间条件下提供了更多的操作可能,操作习惯更像开腹手术。Rebecchi 等2的研究证明,减重代谢手术后机器人修正手术(robotic revisionalbariatric surgery,RRBS)学习曲线短,还可滤除人手的生理性颤动,减少出血的风险。(4)机器人的手术平台与医生控制台分开,提供了远程手术的可能,还可消除肥胖患者更厚的腹壁与 Trocar 之间形成的长杠杆所导致的巨大操作阻力,节省主刀的体力13。一项针对减重外科医生的研究表明,长期施行腹腔镜减重手术,肌肉损伤发病率为 73%88%14,机器人相比腹腔镜更符合人体工程学,尤其在长时间的修正449第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022手术中收益更大15。尽管机器人在硬件上有一定的优势,但机器人也有一些劣势:(1)机器人将主刀与患者分开,缺乏腹腔镜直接的受力反馈。(2)机器人手术系统的初始投资、维护成本与每次手术的消耗品成本很大,相较腹腔镜手术费用高。(3)机器人手术的术前准备与机械臂安装耗时长,增加了手术时间与麻醉风险16。3 机器人减重修正手术的有效性RBS 的疗效可以用修正手术的目的来评价,即达到减肥效果和(或)治疗需要手术干预的 PBS 术后并发症。3.1 减重效果 大多数减重患者进行修正手术是由于初次手术减重效果不佳。Keren 等17的研究中,因减重效果不佳行 RBS 的患者占 94.7%。因此减重效果是评估 RBS 的重要指标。初次减重效果不佳指术后复胖或体重下降不足,一般以体质量指数(body mass index,BMI)、多余体重减少百分比作为评价指标,数值上尚未统一,一般认为 PBS 术后 BMI 恢复15%为复胖,术后半年以上多余体重减少百分比35 kg/m2为体重下降不足18-20,也有学者认为,多余体重减少百分比40%或25%即可视为体重下降不足17。Cheng 等4在研究中对 25 名因初次减重效果不佳行RRBS 的患者进行了一年随访,发现与术前相比,BMI 显著下降(45.65 kg/m2vs.34.58 kg/m2,P0.05)。Rebecchi 等2的研究中,68 例 RRBS 患者的 BMI 术后一年由(41.06.7)kg/m2降至(32.76.3)kg/m2(P0.0001)。Snyder 等21的研究中,99 例接受 RRBS 的患者三年间 BMI 由(447)kg/m2降至(298)kg/m2。Cheng 等4、Rehecchi 等2、Bindal 等13的研究中,RRBS 患者术后一年多余体重减少百分比分别为57.6%、55.4%、53.8%。虽然除 Cheng 等4的研究外,其余研究统计手术前后体质量时并未剔除非 PBS 术后减重效果不佳的患者,但仍能表明 RRBS 在减重方面是有效的。但缺少更长时间的随访资料来证明 RRBS 手术减重效果的时间稳定性。3.2 治疗 PBS 术后并发症手术并发症包括术后漏、胃食管反流、营养不良及边缘性溃疡等。Rebecchi 等2的研究中,18 例因术后胃食管反流行 RRBS 患者中 16 例完全治愈,2 例依靠抑酸剂可得到缓解,23 例吞咽困难的患者均治愈。Bindal 等13的研究中,因 PBS 术后并发症而行 RRBS 的 12例患者均治愈,并未说明并发症类型。相较减重效果不佳,因 PBS 术后并发症而需 RBS 干预的患者较少,导致相关文献较少,笔者阅读国内外文献未发现 RRBS 治疗不同 PBS 并发症的大样本研究报道。就现有文献来看,RRBS 在治疗PBS 术后并发症方面可能是有效的。4 RRBS 的安全性4.1 手术时间 机器人在其他手术中普遍存在手术时间长的问题,而手术时间已被证明是减重手术并发症发生的独立干预因素22。Nasser 等23研究了 2015 2017 年美国代谢和肥胖外科认证和质量改进计划数据库信息,发现不论是修正 SG 抑或修正 RYGB,机器人组手术时间均长于腹腔镜组。EI Chaar 等24对这些数据进行了基线资料的 11 匹配,结果仍显示 RRBS 组手术时间更长。但德国的 Beckmann 等25则得出了与 Nasser 等23相反的结论,机器人修正 RYGB 的手术时间 更 短。2021 年 的 荟 萃 分 析26中 纳 入 了 6 篇 文献15,23,25,27-29,分析结果显示,LRBS 与 RRBS 的手术时间差异无统计学意义。分析原因,Beckmann 等25认为,LRBS 中PBS 是 AGB 的患者占比更高,而 AGB 修正患者腹腔情况更好,手术难度更低,难度更大的修正手术在机器人组占比更高,这可能导致了大部分研究中腹腔镜组手术时间显著短于机器人组,Gray 等27的研究也验证了这一点,他们对 PBS 为AGB 与非 AGB 患者进行了分组研究,AGB 组中机器人亚组与腹腔镜亚组在手术时间方面并无区别,非 AGB 组中 RRBS手术时间更短(19341)min vs.(23881)min,虽然差异无统计学意义(P=0.07),但这提示我们机器人组与腹腔镜组在手术时间方面的差距在复杂 RBS 中会被缩小,机器人在复杂 RBS 中具有独特优势。Moon 等28的研究也表明,修正手术的手术时间与初次及修正手术类型有关。回顾文献我们发现,目前 AGB 因为高并发症发生率在 PBS 中被逐渐弃用,2015 2018 年 AGB在 PRS 占比下降了 65.9%29。而近年的研究普遍显示,RRBS 手术时间更短,可能与此有关。4.2并发症发生率Buchs 等30统计了 32 例 RBS,11 例RRBS 均未发生并发症,21 例 LRBS 中 3 例发生了并发症。King 等15的样本量则更大(52 例 RRBS,115 例 LRBS),RRBS 组并发症发生率同样更低,但两组差异无统计学意义。Nasser 等23统计了 2015 2017 年的代谢和肥胖外科认证和质量改进计划数据库中的 RBS,考虑到手术时间已被证明是减重手术并发症发生的独立干预因素,对手术时间进行了匹配,修正袖状胃切除术中机器人组与腹腔镜组并发症发生率差异无统计学意义,不一样的是修正 RYGB 中机器人组并发症发生率低于腹腔镜组。Beckmann 等25也对 59 例修正 RYGB(18 例腹腔镜,41 例机器人)进行了研究,机器人组术后总并发症发生率低于腹腔镜组,但并不显著。4.3 住院时间 Buchs 等30的研究中 RRBS 组住院时间少于 LRBS 组。King 等15的研究中,RRBS 组术后住院时间少于 LRBS 组,且差异有统计学意义(P0.05)。Gray 等27的研究中去除了 PBS 术式为 AGB 的患者,结果显示 RRBS 组住院时间短于 LRBS 组(5.83.3)d vs.(3.71.7)d,且差异有统计学意义(P=0.04)。与手术时间一样,Bechmann 等25、Nasser 等23在住院时间方面也有相反的结论。Beckmann 等25在修正 RYGB 的研究中,机器人组住院时间短于腹腔镜组(4.9 d vs.6.2 d,P=0.001)。然而 Nasser 等23的研究中,修正 RYGB 中,两组住院时间差异无统计学意义(2.42.8)d vs.(2.42.5)d,P=0.91)。甚至修正袖状胃切除术中机器人组术后住院时间长于腹腔镜组(1.92.