黄元御《四圣心源》“水寒土湿木郁”证治探析_赵啸虎.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 医籍研析 黄元御，字坤载，号研农，别号玉楸子，山东昌邑人，清代著名医学家1。黄师早年遭苦寒剂误医致盲，屡病中虚，故黄师深知妄用寒凉之弊，黄师为求正本清源，以岐伯、仲景为本精研2，根据临床实践逐渐形成胃燥不敌脾湿，人体阴易盛而阳易衰的“阳贵阴贱”疾病认识，提出为“湿”“寒”为疾病产生的基础，所衍生的“水寒土湿木郁”病机则为黄师论治诸病的核心病机3。四圣心源 是黄师最具代表性的综合性著作，现代研究多侧重黄师“运气学说”“一气周流”等理论的挖掘运用，而有所忽略黄师“水寒土湿木郁”这一具有临床价值的思想4，故本文基于病机理论，病症辨治，数据分析，用药法度等多角度探讨 四圣心源“水寒土湿木郁”学术思想，以期为临床辨治用药提供思路与方法。1 四圣心源 中水、土、木生理病理联系肾主人身之本，脾胃主气机周旋，肝主疏泄升达，诸脏和谐则诸病不生。然肾水易寒，脾土易湿，肝木易郁，水寒土湿常相因致病，继而引起木郁，出现一系列病症。黄师在 四圣心源 中尤其强调“水寒土湿木郁”病机，并论述肾水、脾土、肝木生理特点和相关病症的病理机制，现分论述如下。肾为水火之脏，肾水滋润脏腑形体，肾阳温煦形体黄元御 四圣心源“水寒土湿木郁”证治探析赵啸虎1慕岳峻2司尚坤1刘歆2王法帅1侯爱画2（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东省烟台市中医医院，山东 烟台 264001）中图分类号：R2-52文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0320-05doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.036【摘要】“水寒土湿木郁”是黄元御辨治疾病的核心病机，为明确该病机内涵，以 四圣心源 为基础，围绕水、土、木生理病理联系、病症辨治、用药法度等多角度探析该学术思想。生理病理方面，肾水易寒，脾土易湿，肝木易郁，故形成“水寒土湿木郁”病机理论；辨治方面，广泛应用于惊悸、血证、痛证，妇人杂病等诸多疾病辨治；用药方面，黄师药专而精，核心用药用法为甘草、茯苓、干姜除湿培中，附子、干姜暖土温肾，桂枝、芍药、牡丹皮疏木郁，润风燥。【关键词】四圣心源 黄元御水寒土湿木郁用药规律Discussion on the Syndrome and Treatment of“Water Cold，Soil Dampness and Wood Stagnation”inHuang Yuanyus Sisheng XinyuanZhao Xiaohu，Mu Yuejun，Si Sangkun，Liu Xin，Wang Fashuai，Hou Aihua.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China.【Abstract】“Water cold，soil dampness，wood stagnation”is the core pathogenesis of Huang Yuanyus disease differentiation and treatment.In order to clarify the connotation of this pathogenesis，this study analyzes the academicthought from multiple perspectives，including the physiological and pathological connections between water，soiland wood，syndrome differentiation and treatment of symptoms and medication procedures based on Sisheng Xinyuan.In terms of physiology and pathology，kidney water tends to be cold，spleen soil is easy to wet，liver wood iseasy to stagnate，so the pathogenesis theory of“water cold，soil dampness and wood stagnation”is formed.In termsof differentiation and treatment，the analysis shows that the pathogenesis theory of“water cold，soil dampness，wood stagnation”is widely used in the differentiation and treatment of palpitation，hemorrhagic diseases，pain syndrome，gynecological diseases and many other diseases.In terms of medication rules，Huang Yuanyus herbs arespecific and precise，and the core usages are as follows：Glycyrrhizae Radix et Rhizoma，Poria，and Zingiberis Rhizoma for removing dampness and nourishing the middle-jiao energy；Aconiti Lateralis Preparata and ZingiberisRhizoma for warming the soil and kidney；Cinnamomi ramulus，Paeoniae Radix Alba and Moutan Cortex for removing wood stagnation and moistening wind and dryness.【Key words】Sisheng Xinyuan；Huang Yuanyu；“Water cold，soil dampness，wood stagnation”；Medication rules 基金项目：全国名老中医药专家传承工作室（国中医药人教函 2018 134号）：孙敏全国名老中医药专家传承工作室；山东省卫生健康委员会全省名老中医药专家传承工作室建设项目（鲁卫函 2019 92号）：侯爱画名老中医药专家传承工作室通信作者（电子邮箱：）-320中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2百骸。阳升则肾水得以上济心火；相火为君火之使，火降蛰肾藏则使水藏温暖而膀胱清利，此为心肾相交。若水寒阴盛，则肾阳不升，寒水泛滥，甚则水寒侮土，上犯君火。因此水寒多病心肾阳虚，病如少阴病，出现手足逆冷，下利清谷，脉细欲寐等症状。此外水寒亦影响相火秘藏，相火不蛰反逆，而生上热诸症。脾胃为后天之本，阴阳升降枢轴。太阴脾土为己土主升，木火随之生长；阳明胃土为戊土主降，金水随之收藏5。因此脾胃不仅运化水谷精微以滋养布散周身形体，亦协调全身脏腑的气机升降、功能的和谐条畅：一者，水火之交，燥湿相济，寒热调和，全赖乎土；二者，气血生成、升达、降敛，基于中土。若土湿枢滞，可见如太阴病诸症，肝脾郁陷，见自利，时腹自痛，胃逆见腹满而吐，食不下。土湿发展则为火衰之渐，水盛之趋，故内伤杂病多缘土湿。肝主疏泄条达，肝为乙木，胆为甲木。在五行上，肝木生于肾水而长于脾土，故黄师曰“水土温和，则肝木发荣，木静而风恬”。肾水藏阳根，温升化乙木，肝木赖土以滋培，随己土升达，故木性气温，升则上达化火，肝木升发顺畅，则筋脉柔和，气血津液周流和畅，情志顺遂。在六气方面，肝以风木主令，胆木以相火化气，故水寒土湿致木郁可见风、火病象，下易风动，上易火发，风动血耗，筋爪不荣，见血枯筋缩诸病，相火郁发则见上热。此外木郁克土，又加重土湿，生腹痛、泄泻等病。如病厥阴病，木火郁动，心中疼热，损耗心液，木火刑金，损耗肺津，故见消渴，土湿木郁，疏泄无度，故见下之利不止。2 四圣心源“水寒土湿木郁”理论临床辨治四圣心源 载“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣”6。黄师认为土为四象之母，木、火、金、水的四象轮旋以己土左升，戊土右降为契机，中气能浮清沉浊，则肝木能生，疏泄有度，肺金能敛，气逆不生，全身机能和谐顺畅，病无从生。若肾水寒盛，阳虚土湿，中气不旋，肝木郁陷，原有生理状态被改变，则出现诸多病症，故黄师于 四圣心源 中以“水寒土湿木郁”为核心病机，治法立论“燥土暖水，升达木气”论治了诸多病症，如中风、黄疸、泄泻、血证、淋证、水胀等内科杂病，亦有精遗等男科病症及闭经、月经后期等妇科杂病。现选4篇特色病症简述辨治思想如下。2.1惊悸、奔豚四圣心源 神惊 言“神发于心而交于肾，神不交精，是生惊悸，其原由于胆胃之不降”6。相火随戊土下降，温暖水藏之精，君火安居于上，上下相和而心定神安。若土湿则中气枢转失常，则胃土上逆，相火虚浮，君火受扰，症见神宇不宁，善忘不寐。黄师强调素体脾肾寒湿者多病惊悸之症，惊悸日久，火不交肾，肾水沉寒，少腹易凝聚阴气，木郁欲发，可进展为奔豚。因而黄师辨治惊悸、奔豚重视土湿胃逆，水寒木郁病机7，选金鼎汤治疗惊悸之证，黄师言“土湿胃逆，相火不藏，应用茯苓去湿，半夏降胃，桂枝达肝，芍药敛胆，龙骨、牡蛎，藏精聚神，以蛰阳根。阳降根深，则魂谧神安，惊悸不作矣”6。奔豚下焦寒结，可此方加龙珠膏缓消寒积，亦可宗仲景先师治法选用苓桂甘枣汤、桂枝加桂汤、奔豚汤。2.2血证肝为藏血之脏，脏腑经脉皆赖肝血灌注，肝木生于肾水秉承温升之性，随脾土升达，血则流畅不凝；胃土右旋降敛，血则不上溢而外泄。故肾阳亏虚，脾土不升，则肝木生气抑遏，而病血瘀；胃逆，相火失降敛，则病上热衄血、吐血。总而言之，水寒土湿使中气不调，肝血郁陷，出现错综复杂的血证表现8，辨证须明确病机根本。黄师辨血证强调辨血与辨寒热。吐血、便血若见紫黑结块，多因木郁血凝；若见血色鲜红，可为相火极旺之实热。病程日久，血失过多，温气受损，多为中寒，此类多兼上热，须避免过用清润泻火之药，衰败中气。黄师活用温下暖中，疏达肝郁，清降肺胃，活血化瘀诸法论治血证。对血瘀证提出“其下宜温，而上宜清，温则木生，清则火长”治用破瘀汤，脾肾寒湿用甘草、茯苓、干姜，达木郁用桂枝，疏木清肝用牡丹皮，首乌滋肝养血，丹参、桃仁活血化瘀。对衄血、吐血证，则认为“吐衄之证，总以降胃为主，胃气不降，原于土湿”，选用仙露汤、灵雨汤、白茅汤，重用半夏以降胃逆，麦冬贝母略清金降敛，加减茯苓、干姜、人参等药培土泻湿。水土寒湿，木郁风动所致便血则选桂枝黄土汤，黄土汤暖肾燥脾加桂枝达木郁，正合病机。2.3腹痛、腰痛、胸痛、泄利腰为水位，腹为土位。肾水不温肝木，木陷于水，腰为水之所在，病腰痛；土湿中气升降失常，肝木不升郁克脾土，病腹痛，胆木相火不降，病心胸痛。可见水寒土湿是病症发生的本因，木郁不达则是动因，黄师立法燥土温水解郁，治痛三方均用甘草、茯苓培土泻湿，桂枝疏木郁。根据部位不同，以桂枝姜附阿胶汤治腰痛，方中阿胶 本经 载治腰腹痛，可滋木退风，附子、干姜温水土散寒湿；姜苓桂枝汤治腹痛，方中芍药治邪气腹痛，配伍桂枝清肝风之燥；胃胆上逆，痛在心胸选柴胡桂枝鳖甲汤，方中鳖甲入肝胆经，柴胡降胆胃之逆，升肝脾之陷，清胆郁火，配伍半夏降胃逆，芍药走胆腑泄热9。-321中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2黄师认为杂病泄利多属中土湿寒，脾不散精，水液难以经由脾、肺、膀胱