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危重病人急性胃肠损伤与营养 急性胃肠损-欧洲危重病学会指南(2012)简介 前言 高达62的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病（AGI)的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征(MODS)的组成部分 DM、SAP、SPESIS、AKI、ACS 危重病人 胃肠道功能障碍的临床表现 1.食物不耐受综合征（FI）当经过72 h,20kcal/kg BW/d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现,或者因任何临床原因停止肠内营养的,需考虑FI。常需要临床干预来维持或重建胃肠道 功能:限制使用损害肠动力药物,应用促动力药物和/或通便药物(grade 1C),控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。2.腹腔内高压 指6 h内至少两次测量IAP12 mmHg。处理意见:动态监测液体复苏。建议使用鼻胃管/结肠减压方法,用于排出胃肠道的内容物。腹腔积液患者,推荐使用经皮管道引流减压。床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素。肌松药可以降低IAP,但由于其过多的副作用,仅在特定的患者中使用。3.腹腔间隔室综合征(ACS)指腹内压持续增高,6h内至少两次腹内压测量均超过20 mmHg,并出现新的器官功能障碍。处理意见:尽管外科减压是治疗 ACS唯一确切的处理措施,对于保守治疗无效的ACS患者,推荐外科减压作为抢救生命的重要措施，对于存在多个IAH/ACS危险因素患者,在进行剖腹手术时,可以给予预防性减压措施。4.胃潴留 单次胃液回抽超过200ml定义为大量胃潴留。需进行仔细的临床评估,但是仅仅单次残留量在200500 ml时不应该擅自停止肠内营养 处理意见:如果单次残留超过500 ml,建议暂停胃内营养,给予幽门后营养推荐 静脉使用胃复安和/或红霉素,不推荐使用西沙比，不推荐常规使用促动力药物。5.腹泻 每天解三次以上稀水样便,并且量大于200250g/d(或超过250 ml/d)。而在ICU,建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。处理意见:对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官 重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入膳食纤维长食物转运时间。严重或反复发作的难辨梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素,而非甲硝唑。6.胃肠道出血 指任何进入胃肠道内腔的出血,并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。处理意见:对于明显的胃肠道出血,血流动力学状态决定了治疗策略。伴有血流动力学障碍的出血,血管造影术是合适的选择。联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法 7.下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻):指肠蠕动功能受损,导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少3 d 肛门停止排便,肠鸣音存在或消失,同时需排除机械性肠梗阻 处理意见:尽可能撤除减慢肠蠕动的药物(儿茶酚胺、镇静、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(高血糖、低钾血症);促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施（多潘立酮、胃复安和红霉素，新斯的明）8.肠管扩张 当腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm(盲肠超过9 cm)或小肠直径超过3cm即可诊断。处理意见:维持水电解质平衡,胃肠减压（结肠镜减压，外科手术治疗）AGI处理流程 危重病人的营养支持 急诊科 EICU 朱继金 主任医师 （一）、营养的基本问题一）、营养的基本问题 凯文卡特 能量与营养基本概念能量与营养基本概念 基本含义基本含义 摄入的总能量 不同底物的能量比例 影响因素影响因素 健康人群：年龄、性别、身材、活动 一般病人：饥饿或者营养不良的程度、手术应激，卧床（下降）危重病人：严重创伤、胰腺炎、脓毒症、MODS 基本概念基本概念 能量消耗（EE）：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释 放和转移利用（能量转换定律），可判断机体新陈代谢总量 基础能量消耗（BEE）又称基础代谢率（BMR）：机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率 静息能量消耗（REE）：人体餐后两小时安静状态的能量消 耗。与BEE消耗相比，多了食物特殊动力作用和完全清醒状 态，一般高10%，临床上常用 代谢能量消耗（MEE）：危重病人的能量消耗，该类病人不能达到真正“安静”，即全天的能量 总能量消耗（TEE）：特定状态下的全天能量消耗 呼吸商（RQ）：三大营养物质氧化时二氧化碳产生量和 氧耗量的比值。用来估计被氧化的营养物质和其大致比例，是计算能量消耗的必要数据 能量来源能量来源 呼吸商（呼吸商（RQRQ）脂肪 0.7 蛋白质 0.8 碳水化合物（糖）1 混合食物 0.85 纯脂肪合成 1.01 过度通气 营养过量 1.1 1.2 酮体 0.6 各种营养物质的呼吸商各种营养物质的呼吸商 能量确定方法能量确定方法 测热法 1、直接测热法 用于实验研究 2、间接测热法 测定一定时间内氧耗量和二氧化碳产生 量，计算出机体产热量 闭合式测定法 开放式测定法 离线式 在线式：代谢车 计算法 1、HB公式(Harris-Benedict)男性=(66.473+5.003身高+13.752体重-6.755x年龄)X4.184 女性=(655.096+1.850身高+9.563体重-4.676x年龄)X4.184 (Kcal/d）2、Weir 公式 通过测定单位时间内的氧耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），结合24小时尿总氮排出量（UN）进行计算 BEE=4.825XVO2 BEE=3.9XVO2+1.1X VCO2 BEE=3.941XVO2+1.106X VCO2-2.17XUN 3、实际能量消耗最终完整的计算：=BMR X AF X IF X TF AF：活动因素：活动因素 IF：损伤因素：损伤因素 TF：体温因素：体温因素 卧床卧床 1.2 无并发症无并发症 1.0 38 1.1 活动活动 1.3 骨折骨折 1.2 40 1.3 脓毒症脓毒症 1.3 41 1.4 多发伤、多发伤、脓毒症脓毒症 1.6 能量需要的临床校正系数能量需要的临床校正系数 因素因素 增加量增加量 体温（体温（3737，每增加，每增加11）+10%+10%严重感染严重感染/脓毒血症脓毒血症 +10+10-30%30%大范围手术（新近）大范围手术（新近）+10+10-30%30%骨折骨折/创伤创伤 +10+10-30%30%烧伤烧伤 +50+50-150%150%ARDSARDS +20%+20%营养不良营养不良 +10%+10%年龄年龄7070岁岁 -10%10%肠内营养要考虑到疾病的进程和肠道耐受性，危重病人的急性期和初期，肠内营养的能量供给20-25kcal/kgBW/day比较合理；恢复期(分解代谢下降）能量可达到2530kcal/kgBW/day 【ESPEN 2006】危重病人使用公式计算热量要慎重，因为不如间接能量代谢仪的结果准确。EN越接近目标量，临床结局越好（感染和并发症下降、住院时间缩短、死亡率下降）【ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2009】估计法（按每kg体重计算，除外肥胖和水肿）常用能量底物代谢特点 七种营养成分七种营养成分 水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(Glycophose)微量元素(Addamel)糖类（碳水化合物）糖类（碳水化合物）代谢特点代谢特点 最基本功能：为代谢提供能量（4kcal/g）可被机体大部分细胞利用，包括中枢神经系统、红细胞及 愈合组织 肝糖原的储存有限，禁食2436小时后耗尽，之后利用氨 基酸甘油和乳酸糖异生合成葡萄糖；肌糖原不能被肌肉以 外的细胞利用 价廉,与脂肪乳比较并发症少，是肠外营养的主要底物 碳水化合物碳水化合物 CarbohydrateCarbohydrate 正常成人大多数饮食中碳水化合物提供正常成人大多数饮食中碳水化合物提供3535%-7070%的非蛋白质热量的非蛋白质热量，碳水化合物最少需要为碳水化合物最少需要为 2 2 g/k g dg/k g d，最 大 摄 入 量 不 应 超 过最 大 摄 入 量 不 应 超 过 7 7 g/k g dg/k g d (4 4.8 8mg/kgmin)mg/kgmin)应激代谢改变高血糖 胰岛素抵抗，葡萄糖耐量下降 分解代谢激素增多：胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素 糖原合成抑制 糖原分解增多 糖异生增多 新进展新进展 摄入的葡萄糖不能直接供能，只能转化为糖原或游离脂肪 酸，因此过量给予会引起在肝脏积聚，引起肝损害 输入合适或低于能量消耗时病人的代谢异常会显著降低 葡萄糖葡萄糖输注量及方法输注量及方法 理想需要量：监测血糖达到理想值（150mg/dl以下,2C）,可以防止消耗蛋白质和避免高血糖 最小输注量：为1mg/min.kg，防止酮症 最大输注量：为5mg/min.kg，危重患者输注量不超过4mg/min.kg 强化胰岛素治疗的进展强化胰岛素治疗的进展 脂类脂类 代谢特点：代谢特点：高热量的能量来源（9kcal/g）应激代谢变化：-脂肪分解增多 -组织的氧化利用增加 -脂肪分解往往超过器官对能量的需求，重新合成甘油三酯，导致 血脂升高 脂肪脂肪LipidLipid 脂肪供能应占总能量的脂肪供能应占总能量的20%20%-30%30%（应激状态（应激状态可高达可高达50%50%），脂肪最少需要为），脂肪最少需要为0.3g/kgd0.3g/kgd，最大摄入量不应超过最大摄入量不应超过2g/kgd 2g/kgd。其中亚油。其中亚油酸酸(6)6)和和-亚麻酸亚麻酸(3)3)提供能量占总能提供能量占总能量的量的1%1%-2%2%和和0.5%0.5%时，即可满足人体需要。时，即可满足人体需要。混合输注可降低葡萄糖的利用，减少高糖引起的并发症。机体的利用存在个体差异，一般可占非蛋白热卡的30%50%，危重患者不超过1g/kg.d 高脂血症时应少量给予或不用（血脂应小于4mmol/L）应激病人第一天应用时尽可能慢，LCT应低于0.1g/kg.h，MCT/LCT应低于0.15g/kg.h 新进展新进展 -3脂肪酸可抑制炎症反应 -6脂肪酸的代谢产物为潜在的炎症因子，脂质过氧化反 应加速 新的配方调节机体代谢反应，不仅作为能量物质和提供脂溶性维生素，还将改善细胞膜的脂肪酸成分和作为炎症反应的免疫调节剂 蛋白质和氨基酸蛋白质和氨基酸 代谢特点代谢特点 氨基酸不仅是蛋白质的合成原料，而且是合成一些重要生 物和生理化合物的前提（特殊功能）总的蛋白质代谢可通过氮平衡来表现，氮平衡公式的结 果由于偏高存在广泛争议 提供足够的（必需）氨基酸是基础，最佳氮平衡的持续时间是关 键，取决于原来的营养状态和应激状况，成人一般需要一周时间；一般成人经小便一般成人经小便、大便大便、体表丢失体表丢失 蛋白质约蛋白质约1 1.2 2g/kgdg/kgd。在不进食蛋白质时在不进食蛋白质时，成人每日最低分解成人每日最低分解约约2020克克蛋白质蛋白质。由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用摄入的蛋白质不可能全部被利用，故故成人每日成人每日需要量为需要量为6060-8080g g蛋白质蛋白质。PNPN时：正常时：正常成人基础需要量为成人基础需要量为 0 0.8 8-1 1.0 0g(g(0 0.1515g g氮氮)/kgd)/kgd 。蛋白质蛋白质 ProteinProtein 应激时的代谢负氮平衡 全身蛋白分解增加 蛋白合成轻度增高（急性期反应蛋白）氮排泄和损伤程度有关 潜在的必需氨基酸？谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸、牛磺酸 氨基酸的作用氨基酸的作用 人体只能利用两种物质人体只能利用两种物质糖及脂肪供能糖及脂肪供能。蛋白质，无论。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转