105AVIATIONMAINTENANCE&ENGINEERING航空维修与工程2023/1www.aviationnow.com.cn1事件调查管理基本概念1.1调查目的有效的安全管理依赖于高质量的调查，通过分析安全事件和安全危险源，并报告调查结果，提出改进建议，从而改善运行安全。事件调查尤其是内部事件调查绝不应以指责、分摊过失或责任为目的，重点是进行补救。1.2调查原则事件调查包括四大原则。一是独立原则，调查应由组织事件调查的部门/授权调查员独立进行，不受任何其他单位和个人的干涉、阻碍；二是客观原则，调查应坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性；三是深入原则，调查应查明事件发生的各种原因，深入分析产生因素，包括航空器设计、制造、运行、维修、保障、人员培训，以及规章、手册、程序、组织管理和实施方面的缺陷等；四是全面原则，调查0引言事件调查是指在安全事件注1发生后，为获取有关事件发生原因的全面资料，找出事件的根本原因，提出安全建议，防止类似事件的再次发生而进行的一系列活动。事件调查虽属事后补救但至关重要，它既着眼于导致事件发生的直接原因并提出针对性安全建议，更探寻事件致因和潜在状况，关注系统安全防护机制和运行层面中人的失误和管理缺陷。航空技术的每一次进步几乎都与事件相关，早期的航空安全管理主要通过事故调查进行，现今安全管理已发展到系统管理阶段。事件调查作为安全管理的重要工作环节，既是最直接的事故/事件预防手段，也是安全绩效管理中危险源监测的重要信息来源，能够揭示和纠正风险控制方面的隐患缺陷，是安全管理体系不可或缺的一部分。国际民航组织和中国民用航空局（CAAC）对安全事件调查有明确的管理要求，如在国际民航公约附件13《航空器事故和事故征候调查》、CCAR-395《民用航空器事件调查规定》等规章和文件中都有阐述，但侧重点在于事故和征候调查，而航空公司机务维修系统日常安全管理中常会遇到远未达到事故和征候的一般安全事件，对于这类事件如何开展内部调查，国际民航组织和局方并无具体工作指南。因此，建立内部安全事件调查管理体系，细化和规范事件调查管理制度，提升内部调查能力，从而确保事件调查真正发挥“探因”和“纠偏”两大作用，获取最大的安全效益，对航空机务维修系统意义重大。本文以国内某航空公司机务维修系统安全事件调查管理体系建设为例，对内部安全事件调查管理中存在的典型不足与缺陷进行梳理，提出相应解决措施，为国内航空公司和机务维修企业提供借鉴。航空维...
