2023年CT在腹部外伤中的应用（教学课件）.ppt

CT在腹部外伤中的应用 From the Radiology Assistant By Stephen Ledbetter and Robin Smithuis Department of Radiology of the Brigham and Womens Hospital,Boston and the Rijnland Hospital in Leiderdorp,the Netherlands 译 目录 简介 创伤概念 脾 比照增强 肝 肾 肾损伤分类 膀胱 CT 造影 胰腺 膈肌损伤 CT“领口征 内脏依赖征 主动脉损伤 肠损伤 概述 发表时间:2-7-2022 Stephen Ledbetter and Robin Smithuis放射助理.作者简介：Stephen Ledbetter为哈佛大学医学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任 本讲座旨在以病例讨论来评价CT在腹部外伤中的应用价值 一般情况 创伤是四十岁以下死亡的主要原因。创伤死亡中腹部外伤占 10%。腹部创伤CT表现形式：腹腔积液 增强比照剂外溢提示活动性出血 裂伤：线形或斜行区 血肿：椭圆形或圆形区 挫伤：模糊的低密度影 气腹 器官全部或局部血运中断 包膜下血肿 裂伤 挫伤 血肿 气腹气腹 血供中断 活动性出血 腹腔积液 包膜下血肿 闭合性腹部外伤的非手术治疗 50%脾损伤、80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可采取非手术治疗 实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果。CT 不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对非手术的病人随访。CT 具有较高的分辨率，可以用于对患者的排查，有着重要的诊断价值。患者无须特殊准备。CT 广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估。创伤分类 钝器伤闭合性损伤 穿透伤开放性损伤 钝器伤CT检查方法 一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部，随后延迟3-5 分钟扫描，损伤早期可得到诊断。无须口服比照剂充盈 穿透伤CT检查方法 穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道穿孔。判断急诊手术的适应症，可以在初次CT检查后让病人口服比照剂50 毫升比照剂 1000 毫升盐水中 后再次扫描。对单纯左侧腹腔损伤，患者需给予 1500 毫升口服比照剂。一.脾脏 脾是最常受伤的实质性器官 25%。the American Association for the Surgery of Trauma(AAST)美国外科手术协会认为脾损伤 的CT分级价值有限，因为它无法预测非手术治疗的成功率。脾损伤 比照剂外渗，在外伤分级中有着重要作用。80%活动性出血非手术治疗是失败的。这类患者要十倍重视于无外渗患者。最近的一篇关于CT分级方法的文章比 AAST 系统 3 更好。病例1 图13 典型脾挫伤患者 1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。3.无比照剂外溢或腹腔积液 结论 由于不存在腹腔积液或活动性出血，患者无须手术治疗，预后良好。病例2 图15 1.线形低密度裂伤 2.圆形和椭圆形低密度区脾血肿。3.腹腔积液。结论 该病人是否手术，取决于临床上是否有活动性出血表现。脾外伤CT分级 1 级为小于 1 厘米。2 级是约 2 厘米 1-3 厘米。3 级是超过 3 厘米。4 级是超过 10 厘米。5级是脾脏血管中断或碎裂。脾外伤CT分级的缺点 易低估损伤程度。Significant interobserver variability interobserver 的重大变化。分级中不包括：o 活动出血 o 挫伤 o 外伤性堵塞 最重要的是：没有判断非手术治疗的标准(NOM)。病例3 22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。1 2 3 结果 1.围绕脾和肝腹腔积液。2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。4.脾门区比照剂外溢。结论 这种情况下非手术治疗往往是失败的。比照增强 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管如主动脉相比CT值高10HU。鉴别诊断是：活动性动脉渗血 创伤后假性动脉瘤 创伤后 AV 瘘 鉴别 1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。2.假性动脉瘤或 AV 瘘比照随时间延迟而下降。3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描比照度会下降。二.肝 肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位 肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、肝静脉、肝动脉、门静脉分支丰富。强调的是特别是超声检查,肝右叶后段是最易受伤局部。这局部还涉及裸区，将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。肝裂伤活动出血示意图 病例4 不同类型的肝脏损伤 病例4 图示：1.绿色箭头：椭圆状低密度区符合血肿 2.黄色箭头：线性形低密度影区符合挫裂伤。注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交 3.蓝色箭头：密度不均的低密度区符合挫伤 4.肝周积液液 5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常 肝脏损伤的CT 分级 肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10 厘米的撕裂伤，而 5级为断流或浸渍的两叶 CT分级需要注意以下几个方面：显示的不确定损伤需要手术 复查有助于帮助诊断 损伤级别越高，那么非手术治疗的失败率增加 病例5 病例5 病例5 肝右叶门静脉中断(4 级)CT增强显示比照剂溢出肝脏外缘 腹腔积液 延迟扫描密度降低 关于CT增强 CT增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容不包含活动出血 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性 CT增强很重要，如果比照强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。病例6 病例6 CT表现：1.包膜下血肿大于 10 厘米(即四级伤害)2.CT增强出现强化 3.强化与腹腔没有相关联 结论：CT分级为四级损伤合并比照剂外渗，但因为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能会更好，需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病人管理。比照剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。病例7 病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状。病例8 病例分析 肝外伤患者 需要思考的是：1.强化依据是什么？2.图像采自哪一时相？3 肝周比照剂来自何处？分析 静脉注射比照剂后，图像采自门静脉期 口服比照剂充盈胃 肝脏周围的比照剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔，但患者无气腹，可排除。因此,肝周比照剂应为活动性出血，且大量的比照剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤 肝右静脉处尚有一撕裂伤。该患者死亡率为90-100%，病人最终死在手术室。讨论 传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生到达之前 70%的出血已经停止。更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更为复杂。今天，大约 80%的病人采取非手术治疗。10-25%的病人出现并发症，包括：o 出血(2-6%)o 肝脓肿(1-4%)o biloma(1%)三.肾外伤 病例9 穿透伤患者 21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊柱 黄色箭头 内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。分析 观察CT图像，答复以下问题：CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？发现了什么？讨论 CT 的关键作用是要判断腹膜是否受伤，患者是否需要手术。分析 肾周间隙中有一血肿。1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影出血和积液。是否是活动性的出血还是采集系统比照剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加。CT排泄期不符合采集系统表现。讨论 诊断是否正确，还应该给结肠充盈比照剂观察肠管有否穿透伤？答复是不，这个病人不必给直肠比照剂。原因是我们该患者已经具备手术指征.手术指征：1 活动性出血 2.腹膜积液结肠旁沟 3.采集系统损伤 讨论 如果直肠给予比照剂，那么不能判断该比照剂是活动性出血还是肠道穿孔。出血因而被漏诊。只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠比照剂。该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。在闭合性损伤中没有血尿那么可排除肾损伤。病例 10 侧面刀刺穿透伤患者 讨论 CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象图像未显示 该病人采取非手术治疗 钝器伤 90%闭合性损伤会导致肾损伤。与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集系统。the American Association of Surgery of Trauma(AAST)肾损伤分级标准 讨论 该分级标准已被证明在病人管理中的应用价值。与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记忆。I级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。II级和III级分别是小于或大于 1 厘米裂伤，没有收集系统的损伤。IV级是较大裂伤伴采集系统损伤 V级是肾破碎或 devascularized 的肾脏。病例11 病例11 病例11 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。损伤的 CT 分级属于哪级？同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性。上图所示既不是裂伤裂口不是线形；也不是挫伤境界清晰。这是一个外伤后节段性堵塞病例 病例12 肾包膜下血肿I级肾损伤 讨论 CT 促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转变 98%的肾损伤现在 采取非手术治疗.急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况。如果是穿透伤，那么给予直肠比照剂判断肠损伤。肾损伤的分类 Michael Federle将肾损伤分为四类：1.轻度损伤：o 肾挫伤。o 肾和包膜下血肿。o 不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。o 小段梗死。2.中度损伤：o 涉及髓质或收集系统的挫裂伤。o 节段性堵塞。3.重度损伤：o 肾水 o 共 devascularization 由于 tot 动脉闭塞。4.收集系统破裂。四.膀胱 病例13 病例13 病例13 男，65 岁，汽车撞伤，失去知觉约 2 分钟。导尿管引流出血尿。骨盆X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片。分析 对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级 该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、阴道、膀胱损伤的危险。因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影 CT检查。病例13CT常规检查 分析 有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。膀胱直肠隐窝积液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂总伴随骨盆骨折。最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但现在知道只有1/3的膀胱破裂是因为游离碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切伤作用于膀胱 造成破裂。膀胱造影前后CT比照图像 膀胱中导尿管有比照剂,膀胱直肠隐窝中也有渗出的比照剂。磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂。矢状和冠状重建图像 比照剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT 造影敏感性和特异性较高，腹膜外破裂分别为 100%及 99%，腹腔内破裂是 92%和 100%。关键是膀胱充盈要好 膀胱CT 造影 首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。比照剂与口腔或直肠比照剂配比相同即 1 L 盐水中 参加50 cc 比照剂。通过导尿管注入比照剂，满足以下三项条件即停止：1.比照剂袋在 病人上方40 厘米停止流入 2.比照剂注入量350-400 cc 3.病人不能耐受 病例14 讨论 外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难判定高密度影是膀胱破裂渗出的比照剂还是活动性出血。因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。.五。胰腺 1.少见，仅占 0.4%2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有 0.2%的发生率。3.单独损伤少见。4.通常是复合性损伤的一局部。病例 15 一般资料 车祸伤患者。生命体征稳定，下腹部轻度压痛 分析 腹腔器官正常，没有腹腔积液 胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液体。左肾前方较明显。放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、脾和胸骨的保护。之后病人病症加重，CT复查发现胰周积液增加未显示，说明该病人是一个独立的胰腺损伤。上述情况是一个例外。更多的是胰腺外伤是复合伤的一局部。病例16 分析 复合性损伤患者。包括胰尾损伤。脾损伤、肾损伤和气腹。病例17 包括胰腺损伤