疼痛诊疗学神经阻滞.ppt

第五章第五章 疼痛的神经阻滞与局疼痛的神经阻滞与局部注射治疗部注射治疗 西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院 麻醉教研室麻醉教研室 郑仲磊郑仲磊 什么是神经阻滞？什么是神经阻滞？什么是神经阻滞麻醉？什么是神经阻滞麻醉？什么是神经阻滞治疗？什么是神经阻滞治疗？神经阻滞治疗是不是封闭治疗？神经阻滞治疗是不是封闭治疗？神经阻滞是指采用化学或物理的方法神经阻滞是指采用化学或物理的方法（措施措施）作用于作用于神经节神经节、根根、丛丛、干干和末梢的周和末梢的周围围，使其传导功能被暂使其传导功能被暂时或永久地阻断的一种技术时或永久地阻断的一种技术、由于这种技术在临床应用由于这种技术在临床应用中所实施的方法中所实施的方法（种类种类）不同不同，使用的药物使用的药物、浓度浓度、剂剂量不同量不同，所阻滞的神经类別所阻滞的神经类別、部位不同以及其目的和效部位不同以及其目的和效果果（作用作用）不同不同，从而又可分为神经阻滞麻醉和神经阻从而又可分为神经阻滞麻醉和神经阻滞治疗滞治疗。神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉（传导阻滞麻醉传导阻滞麻醉）是局部麻醉是局部麻醉（即表即表面麻醉面麻醉、局部浸润局部浸润、区域阻滞区域阻滞、神神精精传导阻滞传导阻滞4 4类类）中中的一种方法的一种方法。神经传导麻醉又分神经干阻滞麻醉与硬神经传导麻醉又分神经干阻滞麻醉与硬膜外间隙阻滞及蛛网膜下隙阻滞麻醉膜外间隙阻滞及蛛网膜下隙阻滞麻醉。是指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤是指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤维的传导功能，切断“疼痛维的传导功能，切断“疼痛-肌肉痉挛肌肉痉挛-缺血缺血-疼痛”疼痛”的恶性循环，达到治疗疼痛性疾病之目的。的恶性循环，达到治疗疼痛性疾病之目的。封闭疗法的定义：将局麻封闭疗法的定义：将局麻药药注射在身体注射在身体一一定的部定的部位，使局部病变的恶性刺激位，使局部病变的恶性刺激不不再传到再传到大脑大脑皮质内，对皮质内，对大脑皮质起到保护性的抑制作用，从而达到冶疗大脑皮质起到保护性的抑制作用，从而达到冶疗目的目的一一种治疗方法种治疗方法 常用神经阻滞常用神经阻滞：肋间、眶下、坐骨、指：肋间、眶下、坐骨、指(趾趾 )神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。阻滞等。眶上神经阻滞眶上神经阻滞 定位：定位：在眼眶上缘中在眼眶上缘中点偏内侧触及切迹点偏内侧触及切迹（有时出现放射性（有时出现放射性疼痛），并标记穿疼痛），并标记穿刺点。刺点。常规消毒后，用常规消毒后，用6 67 7号短针垂直刺入切号短针垂直刺入切迹，针尖触及骨质迹，针尖触及骨质之前可有异感，如之前可有异感，如果先碰到骨质无异果先碰到骨质无异感，将针的方向做感，将针的方向做扇形移动，寻找异扇形移动，寻找异常感觉或诱发出疼常感觉或诱发出疼痛扳机点，穿刺到痛扳机点，穿刺到位后即可注射位后即可注射1%1%利利多卡因多卡因0.50.51ml1ml。仅有仅有20%20%左右的操左右的操作可以刺进眶上作可以刺进眶上孔。如果上述方孔。如果上述方法未能阻滞眶上法未能阻滞眶上神经，可以沿眶神经，可以沿眶上缘向眶内进针上缘向眶内进针1.51.52.0cm2.0cm注射注射药液也可以阻滞药液也可以阻滞该神经。该神经。适应证适应证 1.1.眶上神经痛患者。眶上神经痛患者。2.2.眼眶上部带状疱疹痛。眼眶上部带状疱疹痛。3.3.上述范围带状疱疹后遗神经痛。上述范围带状疱疹后遗神经痛。禁忌证禁忌证 1.1.局部感染。局部感染。2.2.患者不能合作。患者不能合作。3.3.有严重出血倾向患者。有严重出血倾向患者。注意事项注意事项 1.1.消毒液过多，进入眼内造成角膜化学性损伤。消毒液过多，进入眼内造成角膜化学性损伤。2.2.穿刺时术者左手示指应该一直注意保护患者眼球，穿刺时术者左手示指应该一直注意保护患者眼球，避免穿刺针误伤眼球。避免穿刺针误伤眼球。3.3.穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过0.5cm0.5cm。4.4.治疗当天不要洗脸，避免针眼感染。治疗当天不要洗脸，避免针眼感染。5.5.如注射阿霉素治疗神经痛，部分患者可以出现局如注射阿霉素治疗神经痛，部分患者可以出现局部肿胀，用冰袋冷敷后有助于迅速消除局部肿胀。部肿胀，用冰袋冷敷后有助于迅速消除局部肿胀。眶下神经阻滞眶下神经阻滞 定位定位：取坐位或仰卧位，取坐位或仰卧位，由患侧眼外眦至由患侧眼外眦至上唇中点作一连上唇中点作一连线，再经瞳孔至线，再经瞳孔至同侧口外角作一同侧口外角作一连线，二线交叉连线，二线交叉点即为穿刺点。点即为穿刺点。操作方法操作方法 消毒后用手按住眶消毒后用手按住眶下缘，另一手持下缘，另一手持7 7号针朝后上方进入，号针朝后上方进入，抵骨面后探寻眶下抵骨面后探寻眶下孔，当针尖有落空孔，当针尖有落空感并出现面部异感感并出现面部异感时，证实进入眶下时，证实进入眶下孔针杆固定，刺入孔针杆固定，刺入2 22.5cm2.5cm，回吸无，回吸无血即可注药。血即可注药。口内注射法口内注射法 牵引上唇向前向上，牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线注射针与上颌中线成成4545角，于侧切角，于侧切牙根尖相应部位得牙根尖相应部位得口腔前庭沟顶刺入，口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即向上后外进针，即可到达眶下孔，但可到达眶下孔，但不易进入眶下管。不易进入眶下管。适应证适应证 眶下神经阻滞术适用于：眶下神经阻滞术适用于：1.1.用于相应部位手术麻醉。用于相应部位手术麻醉。2.2.双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛。双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛。3.3.注射注射0.5ml0.5ml神经损毁药治疗三叉神经第神经损毁药治疗三叉神经第2 2支疼痛。支疼痛。4.4.治疗该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛。治疗该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛。禁忌证禁忌证 1.1.局部感染。局部感染。2.2.不能合作者。不能合作者。3.3.有出严重血倾向者。有出严重血倾向者。上颌神经阻滞上颌神经阻滞 上颌神经：经圆孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂上颌神经：经圆孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神经主要分支有：上颌神经主要分支有：上牙槽神经、翼腭神经、眶下神经、颧神经上牙槽神经、翼腭神经、眶下神经、颧神经 是一种深部注射麻醉，难度较大，除非必需，是一种深部注射麻醉，难度较大，除非必需，一般少用。一般少用。定位定位：1 1、首先确定颧首先确定颧弓中点和下颌切弓中点和下颌切迹或称为“乙”迹或称为“乙”状切迹中点。要状切迹中点。要求患者微张口，求患者微张口，在两中点之间作在两中点之间作一连线，取连线一连线，取连线前（内）前（内）1/31/3作作为穿刺点为穿刺点 2 2、确定颧弓中点、确定颧弓中点下方下方1cm1cm相当于相当于耳屏前耳屏前2.53cm2.53cm处。处。操作操作：垂直进针：垂直进针3.53.54.4cm4.4cm到翼突到翼突外板，将标记置于外板，将标记置于距离皮肤距离皮肤1cm1cm处。处。再将穿刺针退至皮再将穿刺针退至皮下，调整下，调整穿刺针对穿刺针对准瞳孔方向进针准瞳孔方向进针。重新进针不超过所重新进针不超过所设定标记处。穿刺设定标记处。穿刺过程中如果患者无过程中如果患者无放电样反应，可用放电样反应，可用针尖向左右作扇形针尖向左右作扇形寻找直至颧骨以下，寻找直至颧骨以下，上唇或鼻翼出现异上唇或鼻翼出现异常感，且无其他不常感，且无其他不适。适。适应证适应证 1.1.三叉神经第三叉神经第2 2支疼痛或癌性痛。支疼痛或癌性痛。2.2.该部位带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛。该部位带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛。3.3.上颌手术麻醉镇痛。上颌手术麻醉镇痛。4.4.创伤继发性或放疗后疼痛。创伤继发性或放疗后疼痛。注意事项注意事项 1.1.治疗后如局部血肿，用冰袋间断冷敷能迅速消除血肿。治疗后如局部血肿，用冰袋间断冷敷能迅速消除血肿。2.2.无论注射何种药物剂量均不宜过大。无论注射何种药物剂量均不宜过大。3.3.注射神经损毁药以前，注射曲安奈德可以预防或减轻注射神经损毁药以前，注射曲安奈德可以预防或减轻水肿。水肿。4.4.注药后对穿刺点持续轻压注药后对穿刺点持续轻压3 35min5min，可以避免局部出，可以避免局部出现血肿。现血肿。下颌神经阻滞下颌神经阻滞：适用于面部疼痛的诊断的诊断和射频适用于面部疼痛的诊断的诊断和射频治疗治疗,如非典型面痛如非典型面痛,三叉神经痛等。是接近三叉神经痛等。是接近卵圆孔处的穿刺，应按半月节阻滞一样慎重卵圆孔处的穿刺，应按半月节阻滞一样慎重处理。处理。定位定位：基本同上颌神经阻滞点，或稍偏向下基本同上颌神经阻滞点，或稍偏向下颌骨下前方，以利针尾后向调整。颌骨下前方，以利针尾后向调整。操作：操作：1.1.患者稍微张口，穿患者稍微张口，穿刺针垂直刺入刺针垂直刺入4 45cm5cm直对颅底部，先触及直对颅底部，先触及翼突外板。翼突外板。2.2.做距离皮肤做距离皮肤1cm1cm深深度标记后，然后退针度标记后，然后退针至皮下，至皮下，再向外耳道再向外耳道方向或外后方重新进方向或外后方重新进针达标记触及皮肤。针达标记触及皮肤。3.3.出现下颌或舌部电出现下颌或舌部电击样感觉异常，提示击样感觉异常，提示针尖已触及下颌神经。针尖已触及下颌神经。适应证适应证 适用于诊断与治疗下颌神经干及其各分支神经适用于诊断与治疗下颌神经干及其各分支神经分布区域的疼痛；也包括该区域癌痛和外伤、放疗分布区域的疼痛；也包括该区域癌痛和外伤、放疗后疼痛和术后镇痛。面部痉挛性神经痛的治疗及对后疼痛和术后镇痛。面部痉挛性神经痛的治疗及对不典型面神经痛的鉴别诊断。由于该神经感觉纤维不典型面神经痛的鉴别诊断。由于该神经感觉纤维变异很多，不适用于阻滞麻醉。变异很多，不适用于阻滞麻醉。注意事项注意事项 可出现穿刺处轻微持续性疼痛。如果穿刺时严可出现穿刺处轻微持续性疼痛。如果穿刺时严重损伤神经，可以出现持续数周的神经痛。也可发重损伤神经，可以出现持续数周的神经痛。也可发生面颊部软组织出血生面颊部软组织出血（多见于经卵圆孔出颅的蝶导（多见于经卵圆孔出颅的蝶导静脉损伤）静脉损伤），处理同上颌神经阻滞术。，处理同上颌神经阻滞术。腭大神经阻滞腭大神经阻滞：腭大神经阻滞的部位是蝶（翼）腭神经腭大神经阻滞的部位是蝶（翼）腭神经节，其位于蝶腭窝内，呈三角形。它的感觉节，其位于蝶腭窝内，呈三角形。它的感觉 神经纤维来自上颌神经，副交感神经纤维来神经纤维来自上颌神经，副交感神经纤维来自面神经的分支之一的岩大神经，交感神经自面神经的分支之一的岩大神经，交感神经纤维来自颞深神经颈动脉丛纤维来自颞深神经颈动脉丛，腭大和腭小神腭大和腭小神经经腭大孔穿出，分布于口腔上部牙龈、硬经经腭大孔穿出，分布于口腔上部牙龈、硬腭、软腭、悬雍垂及扁桃体。腭、软腭、悬雍垂及扁桃体。腭大孔位于腭大孔位于硬腭的后硬腭的后部，第部，第3 3磨磨牙牙牙龈牙龈线线的内侧的内侧0.5 0.5 cmcm。常规。常规消毒后，消毒后，穿剌针刺穿剌针刺入腭大孔，入腭大孔，向上、向向上、向后方进针后方进针34 cm34 cm。刺中腭大神刺中腭大神经或蝶腭神经或蝶腭神经节后，出经节后，出现异感。回现异感。回吸无血，注吸无血，注射射1 1%利多卡利多卡因因2ml2ml即可阻即可阻滞腭大神经滞腭大神经或蝶腭神经或蝶腭神经节节，蝶腭神蝶腭神经节上方毗经节上方毗邻上颌神经邻上颌神经(上颌神经也上颌神经也可能同时被可能同时被阻滞）阻滞）适应证适应证 用于鼻及腭部外科手术的辅助麻醉和术后用于鼻及腭部外科手术的辅助麻醉和术后镇痛。注射曲安奈德镇痛。注射曲安奈德1015 1015 mgmg或神经损毁药或神经损毁药0.51ml0.51ml，治疗上