机器人辅助青少年特发性脊柱...临床疗效及焦虑抑郁状况分析_凡君.pdf

海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022机器人辅助青少年特发性脊柱侧凸矫形手术围手术期临床疗效及焦虑抑郁状况分析凡君，孟阿慧，周潇逸，翟骁，高德华，陆小英摘要 目的分析机器人辅助青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）矫形手术围手术期临床疗效及焦虑抑郁状况。方法回顾性纳入 2018 年 1 月至 2020 年 1 月于海军军医大学第一附属医院骨科脊柱外科就诊，并以符合纳入标准的 50 例 AIS 患者作为研究对象，根据手术时是否采用 Renaissance Mazor 骨科机器人辅助手术，将其分为机器人组及徒手组，每组各 25 例。比较分析 2 组患者的一般资料、术中出血量、手术时间、术后首次下床时间及住院时间，并测量分析术前与末次随访时的影像学参数。同时，对患者术前与末次随访时的 SRS22 量表评分及医院焦虑抑郁量表评分进行比较。结果徒手组手术时长相对较短，术中出血量更多，住院日及下地时间更长。2 组患者术前冠状位影像学参数差异无统计学意义，但末次随访时，2 组患者的主胸弯差异有统计学意义（P0.001）。2 组患者住院期间的 HADS 总分、亚量表评分中的焦虑与抑郁评分差异具有统计学意义（P0.001，P0.001，P=0.035）。结论机器人辅助青少年特发性脊柱侧凸矫形手术较之徒手置钉疗效更佳，可有效减少出血量，缩短住院时间及首次下床时间。同时，术前针对新技术的讲解以及结合快速康复外科护理的指导，可有效降低患者围手术期的焦虑与抑郁程度。关键词 青少年特发性脊柱侧凸；机器人；临床疗效；护理心理；焦虑抑郁状况中图分类号 R65 文献标志码 A DOI 10.3969/j.issn.1009-0754.2022.12.030青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是脊柱畸形中最常见的一种，发病率为 1%3%，可导致外观畸形、心理障碍等1。近年来，临床 AIS 矫形常采用椎弓根钉棒系统，获得较好疗效2。由于 AIS 的患者常伴有椎体旋转，较之常规手术，椎弓根螺钉置入难度大、风险高。螺钉置入的安全性成为亟待解决的难题3-4。随着计算机导航技术的发展，骨科机器人系统逐渐应用于脊柱手术辅助置钉中，有效提高了置钉准确性5-6。翟骁等7在国内首次应用 Mazor 机器人辅助椎弓根螺钉置入脊柱侧凸矫形手术，并验证其置钉的准确性；翟功伟等8比较脊柱侧凸患者行 Renaissance 脊柱机器人辅助手术与传统后路椎弓根螺钉内固定矫形手术的临床效果及安全性。诸多研究表明，对于复杂畸形手术，机器人辅助手术将成为未来发展的趋势与主流。由于青少年人群心智尚未成熟，家属重视程度高，因此临床操作上，围手术期规范的护理指导及宣教格外重要9。配合外科技术的革新，针对机器人手术的相关讲解对患者内心感受及围手术期焦虑抑郁情绪亦存在重要影响10。本研究回顾性分析徒手置钉与机器人辅助置钉下，AIS 患者围手术期临床疗效以及住院期间焦虑抑郁状况，以期进一步探索机器人辅助 AIS 矫形手术的意义。1对象与方法1.1研究对象回顾性纳入 2018 年 1 月至 2020 年 1 月在海军军医大学第一附属医院骨科脊柱外科就诊，并以符合纳入标准的50 例 AIS 患者作为研究对象。根据手术时是否采用 Renaissance Mazor 骨科机器人辅助手术11，将患者分为机器人组及徒手组，每组各 25 例。纳入标准：（1）诊断为 Lenke1 型AIS 患者12，且手术时患者年龄为 1018 岁；（2）脊柱全长冠状位 X 线片测量主胸弯 Cobb 角大于 40；（3）行后路经椎弓根螺钉内固定植骨融合术；（4）随访时间超过 2 年。排除标准：（1）其他类型的脊柱畸形，如先天性脊柱畸形、神经肌肉型脊柱畸形、综合征型脊柱畸形等；（2）随访时间不足 2 年或无充足影像学资料的患者。本研究通过医院伦理委员会审批。1.2数据收集收集患者的一般资料，包括性别、年龄。测量影像学参数，包括术前和末次随访时近胸弯 Cobb 角、主胸弯 Cobb角、胸腰弯/腰弯 Cobb 角、冠状位平衡（coronal balance，C7 椎体中点铅垂线与骶骨中心垂线的距离）。此外，记录整理 2 组患者术中出血量、手术时间、术后首次下床时间及住院时间。1.3手术方法1.3.1机器人组本组采用 Renaissance Mazor 骨科机器人辅助手术。将图像适配器安装在 G 型臂线机上，并将 G 型臂与机器人主机连接，将体位标志放置在 G 型臂上，空踩 G 短篇论著 作者单位 200433 上海，海军军医大学第一附属医院骨科（凡君、孟阿慧、周潇逸、翟骁、高德华），护理部（陆小英）通信作者 陆小英，电子信箱：1391海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022型臂取得含有标记的图像，旋转调整屏幕，使系统可分辨其左右，移除标记，取得初始校准图像，发送给 Renaissance 系统。患者全麻后取俯卧位，卧于 Jackson 手术床上，双上肢前伸放置于手架上。取后正中切口，依次切开皮肤、皮下及胸背部筋膜，沿棘突双侧剥离椎旁肌，骨膜下剥离至双侧小关节突及横突，电凝止血。将手术方案导入 Renaissance 系统。该组所有患者均使用“胸腰椎夹子平台”，首先固定夹子于棘突，安装多功能桥，在多功能桥的远端或近端固定 1 枚克氏针于棘突上，使平台牢固稳定。分别在正位和斜位进行 3D Marker 透视，并将图像传送给 Renaissance 主机，计算机通过计算，结合术前 CT 影像学资料，完成对每一个椎体的注册。评估误差率，并对个别钉道进行微调，满意后在计算机提示下开始置钉。Renaissance 主机调整机器人姿态，手术医生根据提示连接机器臂及套筒，使用限深电钻建立钉道，球探确认钉道四壁后，丝攻，球探再次确认钉道，拧入螺钉。根据侧凸形态和需固定的节段长度，完成一组置钉后，改变夹子平台位置，再次进行注册，重复以上置钉步骤。确定螺钉位置无误后，选取适当长度的连接棒，预弯后通过旋棒技术矫正脊柱畸形。透视下畸形矫正满意、内固定物位置良好后，依次拧紧螺帽。处理植骨床，将切取的棘突、椎板骨质修剪成颗粒状，混合人工骨后，行固定节段植骨融合。观察有无活动性出血待彻底止血后，反复冲洗切口，术区置引流管 1 根，逐层缝合关闭切口，最后采用无菌敷料包扎。1.3.2徒手组根据影像学检查结果确定手术节段、螺钉进钉点以及螺钉尺寸，根据术野下大致解剖位置判断进钉点，依次置入螺钉。其余操作同机器人组。1.4围手术期护理及综合评估依据脊柱手术快速康复外科指南13，在病房护士指导下，2 组患者完成术前呼吸功能训练，床上二便训练，术后予以生命体征观察，体位护理，呼吸道护理，胃肠道护理，引流管护理及功能锻炼。在手术室护士指导下，合理摆放手术患者的体位，保护眼睛，保护女性患者的乳房，防止压疮。除此之外，病房护士需叮嘱 2 组患者手术前及末次随访时填写脊柱侧弯 22 项患者问卷量表（SRS22 量表）14，并在住院期间采用医院焦虑抑郁量表15-16（hospital anxiety and depression scale，HADS）评估患者的心理状态。术前护理人员需提前为患者讲解关于此次手术全过程及重点、注意事项等，让患者详细了解到疾病相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心。针对机器人组，病房护士需对患者及家属介绍机器人手术大概流程，详细介绍手术的精准性及微创性，帮助患者提升对新技术的认识。1.5统计学处理采用 SPSS 21.0 软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布，以x s表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用 2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1机器人组和徒手组患者一般资料比较本研究共计纳入 50 例 Lenke 1 型 AIS 患者，机器人组和徒手组各 25 例。2 组患者术前一般情况差异无统计学意义，但在手术出血量、手术时长、住院时间及下地时间上差异具有统计学意义，徒手组手术时长相对较短，出血量较机器人组更多，住院时间及下地时间较机器人组更长。见表 1。2.2机器人组和徒手组患者影像学参数比较分析比较 2 组患者手术前及末次随访时的冠状位影像学参数。2 组患者术前与末次随访时近胸弯、胸腰弯/腰弯与冠状位平衡比较，差异无统计学意义。末次随访时，2 组患者主胸弯比较，差异有统计学意义（P0.001），且机器人组主胸弯的矫形率明显优于徒手组。见表 2。2.3机器人组和徒手组患者生存质量及心理评估比较2 组患者在住院期间的 HADS 总分、亚量表评分中的焦虑评分与抑郁评分比较，差异均有统计学意义（P0.001，P0.05）。2 组患者术后评分较手术前在不同维度上均有一定程度改善。见表 3。3讨论外科手术中的机器人是一种有价值的工具，可以提高侵入性手术的安全性和有效性。脊柱手术中，随着科技不断发展，从最初的徒手置钉17、导航下置钉18，再到机器人技术的表 1机器人组和徒手组患者一般资料比较（x s，每组 n=25）项目年龄（岁）性别（例，男/女）手术出血量（ml）手术时长（min）住院时间（d）下地时间（d）徒手组15.13 1.573/22979.75 171.71229.50 26.8410.15 1.674.25 0.75机器人组14.50 1.772/23623.56 231.52262.00 28.807.89 0.943.21 0.58P 值0.0990.6750.0010.0010.0010.001表 2机器人组和徒手组患者手术前及末次随访时影像学参数比较 （），x s，每组 n=25时期术前末次随访项目近胸弯主胸弯胸腰弯/腰弯冠状位平衡近胸弯主胸弯胸腰弯/腰弯冠状位平衡徒手组27.00 3.7050.03 4.8826.93 3.233.85 15.2415.25 2.1720.33 3.758.38 2.925.95 9.57机器人组25.55 3.6948.10 3.9323.40 4.327.20 13.7314.43 2.5815.18 2.847.60 2.239.18 9.48P 值0.0830.0560.090.0750.1260.0010.1870.1341392海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022引入19，置钉的准确性有了大幅度的提高，尤其是对复杂的脊柱畸形而言，置钉准确性大幅度提高减少了手术中的透视次数，且减少了因反复开路而引起的失血。Lee 等20曾进行一项多中心长期随访的机器人辅助导航手术研究，在长达5 年的随访过程中对 722 名成年患者进行临床疗效和并发症的研究，结果证明机器人置钉的准确性、可靠性、手术效率和辐射暴露显著改善。陈豪杰等21通过比较徒手置钉和机器人导航置钉对 AIS 患者的临床疗效，结果显示，22 例采取机器人导航辅助置钉的患者，其主胸弯矫形率要明显高于徒手置钉。Sawires 等22通过机器人结合导航技术治疗先天性脊柱侧凸，在 14 例患者中共计置钉 95 枚，其中 94 枚位置准确。盛伟超等23曾对 Renaissance 机器人在青少年特发性脊柱侧凸中置钉进行失效分析，在 189 例全部应用 Renaissance 机器人完成手术的患者中，椎弓根螺钉置入的准确率达 97.6%，机器人置钉失效率为 3.5%，并指出仍有部分人为原因导致螺钉的误置。基于既往研究，可以验证机器人导航置钉的准确性，但目前有关机器人辅助置钉对脊柱畸形手术整体效果影响的研究，尚为缺乏。本课题组也曾报道机器人辅助椎弓根螺钉置入在脊柱侧凸矫形手术中的应