护场在肛周坏死性筋膜炎中的证治应用探讨_陈强.pdf

中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1 证治探讨 肛周坏死性筋膜炎是一种早期诊断困难，进展迅速的严重感染性疾病，如果治疗不及时，可导致脓毒血症及多脏器衰竭，一旦诊为肛周坏死性筋膜炎，必须进行积极的局部治疗和全身治疗。其治疗原则是早期外科切开引流，彻底清除局部坏死组织，应用大剂量广谱抗生素，积极予以营养支持治疗1。对于本病，目前中医尚无明确统一的命名，相当于“锐疽”“鹳口疽”“赤施”“烂疔”“脏毒”“便毒”“横疽”“悬痈”“坐马痈”“肛周毒疔”等2，亦缺乏系统、规范的中医证治方案。若拘泥于“反对滥用针刀”很可能贻误病机，毒邪蔓延扩散，危殆不治。由于本病属于阴证或半阴半阳证，须及早诊治，截毒传变，防邪入脏。而护场属于使邪气不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围3，具有防御、约束毒邪之功，但是目前护场在本病证治方面的意义并未明确提出。本文旨在通过分析护场及其与肛周坏死性筋膜炎之间的关系，探讨护场在本病证治中的临床意义。1护场及其与肛周坏死性筋膜炎的关系护场最早见于 证治准绳 疔疮“凡生疔疮疔之四周赤肿，名曰护场，可治疔之四周无赤肿，名曰不护场，不可治”。医宗金鉴 外科心法要诀 谓“一疔之外别生一小疮，名曰应候；四围赤肿而不散漫者，名曰护场”。随着中医外科的发展，护场已不囿于有形可征的疮周区域，更多侧重于调动全身正气约束、抵抗病邪的能力，护场的临床应用不限于疔疮，已涉及慢性难愈性皮肤溃疡、恶性肿瘤4、皮肤脓肿5、宫颈人乳头状瘤病毒感染6等病。有形可征的疮周区域为有形护场，而调动全身正气约束、抵抗病邪的能力则为无形护场，二者相互影响、密切相关。有形护场是无形护场的外在表现，若其功能失司，毒邪可侵及无形护场；无形护场防御功能失司，有形护场必呈破防之势。肛周坏死性筋膜炎初起肛周多见红斑、水疱，或黑色坏死组织，疼痛剧烈难忍或疼痛不显，破溃后多见灰黑色水状脓液，奇臭难闻，难溃难敛，严重者多伴有全身症状。本病疮形散漫，疮色较黑，属于“肛疽”，“疽者，结陷于内，阴毒之气也，其肿不高，其痛不甚，其色沉黑甚有疮毒未形而精神先困，七恶迭见”7。由护场在肛周坏死性筋膜炎中的证治应用探讨陈强1严宁娟2霍黎生1（1.陕西省中医医院，陕西 西安 710004；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102）中图分类号：R574.8文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）01-0076-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.01.017【摘要】护场对于肛周坏死性筋膜炎的辨证施治具有重要的指导意义，通过疮形、脓液识有形护场，病灶、神志别无形护场。既须见微知著，亦要整体辨证，通过判断护场防御围聚功能以知阴阳，明顺逆，断病机。护场失司速予针刀，早祛其邪，邪去则用托法，以顾护场，促其阳长阴消，尽早愈合。【关键词】肛周坏死性筋膜炎护场证治汗法针刀托法Application of the Shield on the Diagnosis and Treatment in Perianal Necrotizing FasciitisChen Qiang，Yan Ningjuan，Huo Lisheng.Shaanxi Provincial Hospital of Chinese Medicine，Shaanxi，Xian 710004，China.【Abstract】The shield plays an important role in diagnosis and treatment of perianal necrotizing fasciitis，whichalways includes visible shield that could be recognized by characteristics of wound and pus，and invisible shieldthat could be recognized by the range of wound and consciousness.Both region and integrated differentiation areincorporate in perianal necrotizing fasciitis，while the yin and yang，the prognosis related to perianal necrotizing fasciitis could be recognized at the meantime.When the function of shield is abnormal，it is necessary to undergo debridement and drive away pathogenic factor with acupotomy at first time.When the pathogenic factor is drivenaway，it is vital to apply support manipulation，which is essential to promote yang and wane yin，and facilitatewound healing.【Key words】Perianal necrotizing fasciitis；Shield；Diagnosis and treatment；Sweating；Acupotomy；Support manipulation 基金项目：陕西省中医药管理局课题（15-LC033）通信作者（电子邮箱：）-76中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1于 疡科心得集 谓“外证虽有一定之形，而毒气之流行亦无定位”，护场卫御失司，毒邪轻则流窜旁处，重则内陷脏腑，护场防御功能如常则可约束毒邪，使其移深居浅，促使病机由阴转阳、由逆转顺，改善预后。2护场的辨证应用判护场强弱对本病至关重要，具体可通过观疮识脓而知有形护场，别神、病灶而识无形护场。有形护场与无形护场是辩证统一的，既要见微知著，亦须整体把握，通过判断护场以知阴阳，明顺逆，断病机，尽早论治。2.1疮形脓液识有形护场肛周坏死性筋膜炎初起疮形“根盘平塌、散漫不收”，外科选要 谓“肿起坚硬脓稠者，疮疽之实也；肿下软漫脓稀者，疮疽之虚也”。同时疮色黯黑多为恶证，疡科心得集 谓“疮黑，一恶也”，外科发挥 亦谓“若黑若紫，则火极似水之象，乃其肾水已竭，精气枯涸也，决不治”。脓质、脓色、脓味可决气血盛衰、善恶逆从8。脓乃气血所化，如 素问 生气通天论 谓“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”“血之为性，温则流行，寒则凝滞，寒伤营血，凝涩不运，卫气郁阻，蓄而为热，热盛则肉腐为脓”9，脓液多见稀薄、臭秽、紫黑，该特征是诊断本病的金标准10，通过脓质、脓色、脓味亦可知气血盛衰、顺逆转归。脓质稀薄多责于气血虚弱，外科证治全生集 痈疽总论 谓“紫黯不明者，气血不充，不能化毒成脓也。脓色浓浓者，气血旺也；脓色清淡者，气血衰也”。脓色紫黑，护场卫御失司，毒邪入脏，病势危重，“如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，最是佳象如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨之可能”3，医宗金鉴 亦谓“稠黄气实虚稀白，粉浆污水定难生”11。脓味臭秽难闻多属逆证，“略带腥味者，其质必稠，大多是顺证现象；脓液腥秽恶臭者，其质必薄，大多是逆证现象”3。因脓析证，肛周坏死性筋膜炎毒邪蔓延责于护场失司，难以收束毒邪、托毒外出，以致毒邪随时有蔓延深陷之危。而正气难在短期得扶，应速祛其邪，以免毒邪走窜，衍生逆证。2.2病灶神志别无形护场“紫黑脓稀多臭秽，若见七恶定知亡”11，即不能囿于判断有形护场，更须注重无形护场。无形护场防御失司，毒邪易于流行传变，轻者走窜他处，诸如腹部、前阴、股部，病位较深者多累及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉12以及直肠肛管周围间隙。针对“毒气流行”可采用“手指试验”，即局麻作用下在病变区域做一2 cm左右小切口，若手指能轻易沿组织间隙钝性分离皮下组织与深筋膜，肉眼可见暗灰色坏死筋膜、有“洗肉水样/洗碟水样”恶臭脓液且无明显出血即可诊断本病13。无形护场破防，邪毒内陷于脏腑，神志异常较为常见，轻则少神，重则昏迷，疡科心得集 谓“发于脏者其形平塌，脓水清稀，或致臭败，神色疲惫，阴也”。若病势加重，毒邪内陷，多见昏迷、神志不清，“故毒入于心则昏迷”14“火陷者火邪反陷入营，渐致神迷，发痉发厥。干陷者渐致神识不爽，有内闭外脱之象。虚陷者恶谷日减，形神俱削，渐有腹痛便泄寒热，宛似损怯变象”14。而五善神志多以“动息自宁，饮食知味面色光亮神气精明，语言清朗身体和平，起居如常”14为特征。所以无形护场须重视辨神，“得神者昌，失神者亡”，失神之际即须紧急救治，以免再逆促命期。失神转为得神亦是正气来复、护场恢复的主要特征。3护场的证治应用护场防御围聚功能失司，毒邪随时有蔓延深陷之虞，应速予针刀，予邪气以出路；邪去之后，护场虚衰，毒邪仍有扩散蔓延之虞，宜早用托法促其护场形成。同时有形护场卫御功能失司，往往易于转逆为顺，若无形护场破防则病情危殆。急则治其标，缓则治其本，祛邪亦是扶正，扶正亦是祛邪。祛邪不外“开鬼门、洁净府”。素问 五常政大论 谓“汗之则疮已”，针刀、托法亦是“汗”法，急则速予针刀以祛其邪，邪去则用托法，以顾护场，促其阳长阴消。3.1速予针刀祛邪肛周“乃至阴之所，血亦罕来，药力少至，当用外治”14，外治首推“汗”之变法针刀15，其虽有损经伤络之弊，但可速祛其邪，邪去则易于扶正，也是本病由逆转顺、缓解中毒症状的根本16。临证多以铍针或手术刀切开排脓，医宗金鉴 谓“铍针末如锋锐，以取大脓”11“刀口勿嫌阔大，取脓易尽而已。凡用刀时，深则深开，浅则浅开，慎勿忽略”14，以彻底清除坏死组织、最大限度地引流通畅为原则。对于毒邪蔓延至肛门直肠周围间隙者，处理内口的同时须注重周围间隙的引流，病变区域多以放射状多切口，各切口之间挂线引流17，即清创引流的同时最大限度地保护皮桥组织，减少术后植皮的可能，缩短创面愈合时间。3.2早用托法顾护场针刀切开去脓，余邪未尽，径用汗法则易伤津耗液，如 伤寒论 第85条“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”，正虚余邪未尽，托法可托毒外出，防止毒入附延骨髓，其亦是“汗”之变法，“治疮疡，治表不云发汗而曰托里，治里不云攻下而曰疏通，治经络不云疏通而云和营卫”7。由于有形之血不能速生，气为血之母，益气亦是补血，益气重在调和脾胃，兼顾解肌和营、清热解毒，“已成不起更无脓，坚硬不赤或不疼，脓少清稀口不敛，大补气血调营卫。佐以祛毒行滞品”11。由于托法能散、能腐、能溃、能敛18的特点，应贯穿于肛周坏死性筋膜炎治疗始终，余毒未尽之时以透托，生肌长肉之际以补托。托法用药往往重用黄芪以顾护场，其性味甘，甘则能缓能补，益气可托毒外出，神农本草经 谓“气味甘，微温主痈疽，久败疮，排脓止痛”，灵枢 邪气脏腑-77中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1病形篇 谓“阴阳形气俱不足而调以甘药”。气虚易致“营气不从”，和营须补气，如 金匮要略 血痹虚劳病脉证并治 谓“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，金匮要略方论本义 谓“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也，以黄芪为主固表补中”。本病邪去之后，疮面外露，易受到风邪侵袭，黄芪可固表御邪。兼之护场失司，疮口难敛难愈，黄芪可益气健脾，收敛生肌，“若溃后肌肉不生，脓水清稀，宜补脾胃”14。托法须和营行滞，慎用寒凉，以防凝闭涩滞。“若已破溃，脏腑既亏，饮食少进，一毫冷药吃不得，须用和营扶脾”14。和营行滞贵在补血活血，活血不离辛散通络之品，如 伤寒论 351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。针刀切开之后，毒邪仍有入络之虞，径投辛散之品难免伤津耗液，多以行滞通络、能散能破的皂角刺