湖南省博兴县整合城乡居民基本医疗保险制度改革经验总结_刘紫萱.pdf

中国公共卫生管理2023年2月第39卷第1期Chin.J of PHM.Feb.2023 Vol.39 No.1 公共卫生治理 基金项目：国家自然科学基金面上项目（71874052）；湖南省哲学社 会 科 学 成 果 评 审 委 员 会 立 项 资 助 重 大 项 目（XSP21ZDA001）作者简介：刘紫萱（1993），女，博士研究生在读；研究方向：医疗卫生政策新中国成立以来，为了满足广大人民群众日益增长的基本医疗卫生需求，我国逐步建立起城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度。但这两项制度分属于不同的部门，其筹资和保障水平都存在较大差距。随着社会经济的发展，这种城乡二元分割的居民基本医疗保险体系所带来的医疗保障不平等、总体规划水平低、经办机构和信息平台的重复建设等问题日益突出，不利于医疗保险制度的高质量发展。2016年，国务院颁布关于整合城乡居民基本医疗保险的意见（国发20163号），要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医保）制度。为了实现人民权益和福祉的共享，湖南省博兴县人民政府响应意见要求，全面启动了整合工作。1主要做法1.1整合职能、机构、编制、人员、资产、档案以博兴县为例，该县的人力资源和社会保障部湖南省博兴县整合城乡居民基本医疗保险制度改革经验总结刘紫萱1，黄若岚21.湖南农业大学，湖南 博兴 410128；2.昆士兰大学摘要：目的通过对博兴县当地城乡居民基本医疗保险制度的改革情况进行调查，以期从博兴县的改革过程去发现问题，为今后的制度变革提供政策建议。方法通过实地调研收集相关资料，对博兴县整合情况进行综合分析。结果居民筹资标准逐年提高、保障范围扩大、监管力度加大、统筹层次提高。但存在管理体制不顺畅、迫切需要顶层设计、新型农村合作医疗报销待遇降低以及医疗资源配置不均衡等问题。结论需理顺医疗保险管理体制、加大国家资金投入和政策保障力度、均衡城乡医疗资源配置、加强医疗保险监管来完善医疗保险制度。关键词：城乡居民基本医疗保险制度；制度改革；监管中图分类号：R735.1文献标识码：B文章编号：1001-9561（2023）01-0034-04DOI:10.19568/ki.23-1318.2023.01.0008Empirical research on the reform of basic medical insurance system forurban and rural residents in Boxing County，HunanLIU Zixuan*,HUANG Ruolan*Hunan Agricultural University,Boxing,Hunan 410128,ChinaAbstract:Objective Through taking Boxing County as an example,an in-depth investigation was done to understandthe reform status of the local residentsmedical insurance system,to provide policy recommendations for future systemreforms through the discovery of problems,and investigate the political suggestions for system reform.Methods Throughthe field research,related data are collected to comprehensively analyze the integration of Boxing County.ResultsResidentsfinancing standards have been improved year by year,the scope of protection has been expanded,supervisionhas been strengthened,and the level of overall planning has improved.However,there are problems,such as a poormanagement system,an urgent need for top-level design,reduced reimbursement for the former New rural CooperativeMedical System and an unbalanced allocation of medical resources.Conclusion There is a need to rationalise themanagement system of medical insurance,increase state funding and policy support,balance urban and rural medicalresources,and strengthen the supervision of medical insurance,to perfect medical care insurance system.Keywords:basic medical insurance system for urban and rural residents;system reform;supevision 34中国公共卫生管理2023年2月第39卷第1期Chin.J of PHM.Feb.2023 Vol.39 No.1门是当地居民基本医疗保险的相关责任部门。在整合职能的过程中，原先隶属于新农合的相关工作人员将由相关责任部门统一进行管理。同时将新农合涉及的档案、资产等相关材料也由县人力资源和社会保障部门统一部署，原来的工作人员仍然继续承担相应的工作内容和职责。1.2城镇居民医保基金与新农合基金统筹整合 通过设立居民基本医疗保险基金，将原先的基金进行合并统一规划，把当前县卫生健康部门新农合基金管理的文件、资金报告、基金报表、基金结余等转移到县人力资源和社会保障部门。特别是针对新农合保险基金的转移工作开展实时监督，将基金统筹合并为居民基本医保专户，由县财政部门对账户进行统一管理。从资金补贴渠道、保险资金补贴流程进行专门制度安排。1.3整合信息系统按照统一标准的要求，实现资源共享，对城镇居民基本医疗保险和新农合进行数据集成处理，并通过信息管理系统建立起覆盖城乡居民医疗保险信息的数据网。同时增加资本投资，以确保信息管理系统实现优化升级，并以此为基础建立起诊疗项目完备、药品内容详尽、服务范围清晰和参保人员全覆盖的数据资料库，实现与各机构和指定医疗机构的信息系统网络集成。对参保人员的信息进行检查清理，纠正不正确的数据，剔除重复人员的名单；并通过大力推进社会保障卡的发行与使用，逐步实现线上支付和持卡结算。1.4整合基本医疗保险制度首先，居民基本医疗保险基金在长沙市统筹协调下，即在保险范围和项目、缴费标准、待遇、资金管理、流程、信息管理6个方面达成统一。同时，通过动态调整机制，确保总体效益维持在不低于整合前的正常水平。其次，建立普通门诊统筹制度，将各级医疗机构基金支付比例进行调整，从而引导患者根据自身患病情况选择不同的医疗机构就医。最后，将保险待遇水平与个人缴费情况进行挂钩，从而提高居民持续参保的积极性。同时，做好保险与制度的有效衔接，通过信息共享的方式，将全省范围内的诊疗服务项目目录、服务具体内容、药品相关信息做到公开透明。制定基金监督管理办法，其中基金预算与决算都需交由市政府批准，基金的收支情况与经营活动则由县人力资源和社会保障部门开展监管。2改革成效2014年4月，博兴县将新农合与城镇居民医保正式进行改革整合，城乡居民基本医保即刻启动，并于2015年正式并轨运行。整合后，城乡居民基本医保主要取得了以下成效。2.1居民筹资标准逐年提高 制度整合之前，城乡居民基本医保按每人每年80元缴纳，整合后每人每年支付190元，相对应的政府补助标准也从每年的320元提升至450元。2.2统一医保目录，保障范围扩大 当城乡居民医保药品目录和医疗服务目录整合之后，医保保障范围较整合前逐步扩大，特别是对身患重大疾病的患者，需要部分特殊用药的报销范围扩大，保障水平得到提高。2.3统一定点管理，监管力度加大 取消了定点医疗机构审批程序，通过签订服务协议的方式，对定点医疗机构实施统一管理。这样既加强了对定点医疗机构的监管，也通过协议的形式对医疗机构建立考核评定和动态的准入退出机制。2.4统一基金管理，统筹层次提高 城乡居民基本医保经过整合，在基金财务、基金预决算管理等方面逐步推行统一的支付制度。2014年起，博兴县结合基金预算管理对 5 家公立医院实施总额控制。2017年8月起，在县和市级的公立和民营医院实施按病种分组付费管理。2018年起，城乡居民基本医保在全市范围内实行满收满支管理模式，以此提高基金的统筹能力和水平，增强抵御风险的能力。3存在问题3.1居民医保城乡统筹后管理体制不顺畅随着关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见的出台，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民基本医保制度。城乡整合有了国家层面的指导，这项工作由地方探索进入整体全面推进阶段，各地城乡统筹工作推进力度更大，截至2016年底，全国除西藏外（30个省区、市）均已出台文件对整合制度作出的规划部署。然而鉴于我国城乡二元经济体制特征，新农合及城镇居民基本医疗保险设立之初，就由不同部门管理和运营。人力资源和社会保障部是城镇居民基本医疗保险的主要职能部门，而新农合的主管部门是原国家卫生计生委，可以发现不同的医疗保障属于不同的部门分管。城镇居民基本医疗保险与新农合整合后，在实际运行过程中大多数省市都自发将合并后的城乡居民基本医保归于人力资源和社会保障部门主管，这往往容易引发管理不精准的问题。以博兴县为例，原有城镇居民基本医疗保险和新农合由区、县为单位统筹，整合后原则上实行市（地）级统筹，在覆盖范围、筹资政策、35中国公共卫生管理2023年2月第39卷第1期Chin.J of PHM.Feb.2023 Vol.39 No.1待遇水平、医保目录、基金管理和统筹层次等要素设计上存在明显差异，面临统筹后管理体制不顺畅等方面的争议。3.2城乡居民基本医保制度迫切需要顶层设计 针对居民基本医保制度的统筹问题，目前还没有专门的制度安排，这就导致当前统筹工作也只是在局部范围的尝试和攻坚，没有顶层的制度设计，目前还缺乏一个国家统筹的基本医疗保险制度，特别是当前各地的城乡统筹方式、政策设计等方面没有规范化、标准化。3.3整合后新农合报销待遇降低据调查，城乡居民医保整合之前，新农合用户的床位费按要求需全部纳入其报销范围，整合后要求床位费按医院级别报销。以一级医疗机构为例，整合前新农合按25元标准的80%报销，参合人员可以报销20元；整合后每天床位费只能报销10元，参合人员住院将比以往每天多负担10元。与整合前新农合制度相比，门诊慢性病患者自付费用增幅较大，特别是需要做血液透析的尿毒症患者以及身患恶性肿瘤需要化疗的病患，有效补偿比由过去的70%下降到了不足50%。3.4医疗资源配置不均衡 医疗资源的配置不仅要考虑其资本的筹集和资金的管理，还要考虑人们选择在哪里看病，能够享受到什么水平的医疗服务。由于历史原因，我国医疗资源在城乡、区域之间分配不均的现象屡见不鲜。无论是医疗设备还是医护人员，都主要集中在经济相对发达的大城市和省会城市。相较经济发展水平较低的农村地区，无论是人员、资金、设备，其供给都相对不足。而大医院有更多的机会得到提升和锻炼，这导致高学历、高职称、高水平的医务人员倾向于留在大城市；愿意留在农村基层医院的大多是专科及以下人员，甚至