黄有荣教授治疗腰椎间盘突出症经验浅析_韦宗波.pdf

2023 年 第 26 卷 第 1 期广西中医药大学学报黄有荣教授治疗腰椎间盘突出症经验浅析韦宗波1，章晓云2*，黄为1，许航1，刘荣发1（1.广西中医药大学，广西南宁530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）关键词：腰椎间盘突出症；内外兼治；黄有荣；经验总结中图分类号：R249；R274.9文献标识码：B文章编号：2095-4441（2023）01-0029-04引文格式：韦宗波，章晓云，黄为，等.黄有荣教授治疗腰椎间盘突出症经验浅析 J.广西中医药大学学报，2023，26（1）：29-32.收稿日期：2022-09-01基金项目：黄有荣桂派中医大师培养项目（桂中医药科教发 2022 6号）；广西临床重点专科（创伤外科）建设项目（桂卫医发 2021 17号）第一作者简介：韦宗波（1998），广西梧州人，在读硕士研究生，研究方向：脊柱、骨关节创伤性疾病的防治研究*通信作者：章晓云（1986），江西德安人，在读博士研究生，副主任中医师，主要从事骨伤疾病临床研究；E-mail：Z腰椎间盘突出症是骨科临床中的常见病、多发病，临床上以腰背部疼痛，或伴有下肢放射性疼痛，活动功能受限等表现为特征，严重影响着患者的生活质量，目前仍是现代医学需解决的一大难题。随着现代人生活、工作节奏的不断加快，加之久坐、姿势不当等因素影响，近年来腰椎间盘突出症临床发病率呈上升趋势。据研究表明，我国腰椎间盘突出症患者人数已突破2亿，约占全国总人数的15.2%，患病人数逐年以惊人的速度持续上升，且呈年轻化趋势1-2。黄有荣教授是广西中医药大学研究生导师、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医骨伤科临床医疗、教学工作四十余载，在诊治腰椎间盘突出症方面具有独到的经验，其注重将中医传统理论与现代医学理论充分结合，善于运用中西医外治法，并辅以自拟木瓜芍药汤加减方内服治疗腰椎间盘突出症，取得了良好的效果。笔者有幸跟从黄教授门诊学习，获益匪浅，现将其治疗腰椎间盘突出症的经验总结如下，以供同道参考。1病因病机腰椎间盘突出症是因反复积劳病损、椎间盘退行性改变引起椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出及周围软组织水肿，刺激压迫腰骶神经根，从而出现腰背痛，伴下肢麻胀痛等症状，甚至影响行动的疾病3。中医学将腰椎间盘突出症归于“腰痛病”“腰痹”范畴。黄教授认为该疾病的发生由内外因结合所致。外因多由六淫侵袭腠理，损伤人体阳气，邪客于筋脉，注于经络，导致经络气血不通畅，如 仁斋直指方 中所载“凡中风受湿，伤冷蓄热种种腰痛，迭见而层出矣”；亦或因跌扑闪挫，损伤筋骨脉络，引起瘀血留滞于腰背筋膜，疼痛由生，如 金匮翼 中言“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之，盖腰者一身之要，屈伸俯仰，无不由之则血脉凝涩轻夜重是也”，景岳全书 腰痛 云“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉凝滞也”。故六淫侵袭或跌扑闪挫，均可导致筋脉痹阻，瘀阻不通发为腰痛。腰痛的内因源于自身肝肾亏虚，正气虚弱，所谓腰为肾之府，肾主骨、生髓，脊通髓于脑，肾精亏损则导致髓海空虚，腰骨筋脉失养，从而出现腰脊痛、下肢酸软，甚至腰脊不举、足不任身等症，如 灵枢五癃津液别 指出“虚，故腰背痛而胫酸”；而肝为血之藏，筋之宗，人体经筋依赖于肝阴血濡养，若肝阴不足、肝血亏虚，则筋络失荣，筋脉失养，从而产生腰背疼痛、下肢筋脉痉挛麻木。黄教授指出，人到中年后由于自身肝肾亏虚，气血逐渐衰弱，血不荣筋，加之卫气不足，极易复感风寒湿邪，侵袭筋骨脉络，内外因合而发病。292023，Vol.26 No.1Journal of Guangxi University of Chinese Medicine2治疗经验2.1内治法黄教授治疗腰椎间盘突出症善于运用补虚药、活血化瘀药以及祛风湿通络药配伍4，以活血化瘀、补益肝肾、祛风湿止痛为法，自拟芍药木瓜汤加减方5治疗，药物组成：白芍 30 g，木瓜 15 g，当归10 g，丹参15 g，续断10 g，伸筋藤10 g，川芎10 g，姜黄10 g，甘草5 g。随证加减：阴虚者加肉苁蓉15 g，阳虚者加杜仲10 g，颈肩痛加葛根30 g，腰腿痛加牛膝15 g、独活15 g，肢体麻痹加威灵仙15 g。方中当归、川芎活血化瘀；木瓜、白芍、丹参柔肝舒筋，通利经脉；续断补益肝肾；伸筋藤祛风舒筋止痛；姜黄活血通经止痛；甘草缓急止痛，调和诸药。现代药理研究发现，芍药木瓜汤具有改善局部组织微循环，降低血液黏稠度，减轻周围组织水肿的作用，并阻止增生或变性的结缔组织进一步形成6。然而，内服中药可在短时间内缓解神经根损伤及软组织水肿的症状，却不能有效解除对神经根的机械压迫，因此黄教授在予以中药内服的同时重视运用外治法治疗，以从根本上解决问题，快速缓解症状，以获得更好的治疗效果。2.2外治法2.2.1手法推拿黄教授早年师从国医大师韦贵康教授，在继承韦教授整脊手法的基础上形成了自己独特的学术观点。黄教授认为，治疗腰椎间盘突出症应遵循“筋柔则骨正”的理念，强调以理筋松解手法为主，尽量避免使用正骨手法。素问痿论 曰“宗筋主束骨而利机关也”，说明筋附着于骨上，并约束骨位，骨的动静态平衡依靠筋的带动。现代医学认为，筋不仅是指经筋，还包括了肌肉、肌腱、韧带、筋膜等软组织，是人体筋系统之总称7。腰椎间盘突出症患者多数是因椎间盘及周围韧带组织发生改变，肌肉紧张痉挛，从而影响椎骨稳定，打破了筋骨平衡，因此筋伤是疾病源头，通过理筋松解手法能有效解决本质问题，正所谓“筋柔则骨正，气血得以流”；反之，一味使用正骨手法，可能会导致椎骨本身结构发生改变，反过来又会影响筋的稳定，最终使治疗效果适得其反。黄教授还指出，治疗腰椎间盘突出症急性期的患者，不宜使用任何手法，待炎症水肿消退后，方可使用手法推拿治疗，正如 正骨心法要旨 云“若肿痛已除，伤痕已愈，其中或有筋急而转摇不甚便利，或有筋纵而运动不甚自如，又或有骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流行未畅，不宜接、整、端、提等法，惟宜推拿，以通经络气血也”。黄教授始终秉承着衷中参西的理念，手法推拿遵从西医解剖学知识，沿肌肉纹理、肌腱走行方向使用理筋手法疏理经筋，通畅气血运行，或辅以揉按、弹拨手法松解皮下软组织粘连；根据腰部阿是穴进行痛点按压，可疏通经络止痛，气血通畅而痹痛自除。2.2.2体外冲击波治疗体外冲击波（extracorporealshock wave therapy，ESWT）作为一项成熟的医疗技术已经应用于临床三十余年，其可以借助机械效应、空化效应及热效应等物理特性加速组织微循环，刺激痛觉神经感受器以降低痛阈，并促进止痛物质释放，从而达到缓解疼痛的效果8-9。ESWT不仅是一种无创性的绿色物理疗法，更是基于中医推拿理论内涵的现代延伸。体外冲击波类似于手法推拿，且无需人力接触即可起到舒筋活络，活血行气的作用10。在此基础上，黄教授认为体外冲击波还能弥补手法推拿治疗腰椎间盘突出症的缺陷。由于腰背肌较丰厚，手法推拿存在渗透力弱、受力不均等不足，导致刺激无法充分达到深层筋膜肌肉，缓解挛缩能力有限，而ESWT可发出强有力的物理震荡波透过人体体表肌肤作用于深层肌肉，从而松解深层肌肉粘连，改善腰部血液循环，缓解肌肉紧张，最终达到“筋柔则骨正”的效果。黄教授运用体外冲击波治疗腰椎间盘突出症时，先定位局部压痛点，涂以耦合剂，随之顺着肌肉纹理走向点打推进，范围可由点及面来回平移，注意避开骨骼部位，根据患者耐受力及病情程度每次冲击 1 5002 500次，设置电压为 5 kV，频率为 1015 Hz，治疗压力为1.03.0 bar。2.2.3中药热敷腰椎间盘突出症发病机制复杂，主要受风寒湿三邪侵袭，导致经脉气血不通，或肝肾精血亏虚，筋失濡养，导致腰部“不通则痛、不荣则痛”，属本虚标实之证。经手法推拿或体外冲击波疗法后，黄教授会选取烫疗药（由广西中医药大学附属瑞康医院制剂室生产，批准文号：桂药制字Z01060103）配合治疗，药物组成：伸筋藤50 g，威灵仙25 g，姜黄15 g，艾叶15 g，细辛10 g，防风15 g，独活15 g，千年健15 g。将上述药物混合粉碎后装入纱布袋做成药包，使用时将药包（已经过米酒浸泡加工处理）置于微波炉或蒸锅中蒸热，温度宜在3842，强调以“温”为主，不宜过热，避免烫伤皮肤。把加热后的药包后直接放置于腰部疼痛不适部位上热敷，药包凉后可反复加热使用，每次 2530 min，每天 23 次，每包烫疗药可用 2天。该方具有祛风寒除湿、活血止痛、舒筋活络的功效11，方中以伸筋草、威灵仙、防风为主药，祛风寒除湿，舒筋活血，改善腰部血液循环；独活、千年健补益肝肾、强筋骨，弥补本虚之证；辅以艾叶、细辛散寒通 302023 年 第 26 卷 第 1 期广西中医药大学学报经止痛，姜黄破血通经止痛；米酒不仅能引药入经，增强药效，还能起通血脉、活络之效，进一步加强血液运行。烫疗药热敷借助药力和热力双重功效，经皮入肉、从筋至骨，由外层层入里，以使腰肌和筋骨充分得到气血温煦和濡养，痹痛迅速自除。3强调动静结合，遵循养生原则3.1康复训练腰椎间盘突出症是一种慢性病，后期的康复训练同等重要。黄教授遵循“三因制宜，辨证施治”理念，针对不同患者及疾病所处的不同阶段，以动静结合为总原则采取以静为主或以动为主的康复训练。黄教授指出，在腰椎间盘突出症早期，应以静为主，以动为辅，嘱患者应多卧硬板床休息，避免长时间站立、走动，从而减轻腰部椎间盘负重受压，通过“静”促进损伤组织自我修复，若行动过多则会使腰部进一步络脉痹阻，筋伤骨损。但卧床休息时间不宜过久，要避免“久卧伤气”，患者每天可在床上仰卧自行伸腿瞪脚、“骑自行车式”训练，一组3040个动作，休息510 min后再进行下一组，共进行34组，动作要和缓轻柔。当疾病处于中后期，局部组织因炎症水肿消退后形成瘢痕，筋束骨、骨张筋能力减弱，此时应以动为主，以静为辅，嘱患者佩戴好腰围后，指导患者正确进行三点支撑、五点支撑及飞燕式等腰背肌功能锻炼，通过“动”来疏通经络，促进新陈代谢，恢复神经肌肉功能12。吕氏春秋 提出“流水不腐，户枢不蠹，动也，形不动则精不流，精不流则气郁”，强调了运动对筋骨康复的重要性13。3.2情志、饮食调护腰椎间盘突出症是慢性病证，会长期持续性地给患者带来疼痛，大多数患者因缺乏对疾病的认识，加上疼痛折磨，常常会寝食难安，身心俱疲，极易在患病后期出现心理疾病14。中医学认为，肝藏血，调气机，主疏泄，情志不畅则会导致气血逆乱，瘀滞脉络。古人云“善医者必先医其心而后医其人身”，黄教授同样认为情志调护对疾病恢复具有重要意义，须加强健康宣教来提高患者对疾病的认识，纠正错误的认知，让患者放松心情，情志顺畅后气血运行更为畅达，有助于疾病的康复。此外，黄教授还指出饮食调护也是腰椎间盘突出症的一个自然疗法，该疾病饮食虽无特殊忌口，但也要顺应四季时节、方域地势，饮食口味尽量偏清淡，所谓食之清淡，脾胃安和，则气血通畅，筋骨肌肉得以濡养，符合饮食养生原则15。综上所述，在遵循养生原则下，情志调摄和饮食调养也能对腰椎间盘突出症的恢复起到帮助。4病案举隅患者，男，49岁，2022年6月15日初诊。因“腰痛伴左下肢麻木7个月，加重2周”就诊。患者7个月前因腰痛伴左下肢麻木至当地医院就诊，行腰椎MRI检查诊断为“腰椎间盘突出症”，经口服西药、针灸、牵引等常规治疗后疼痛、麻木感减轻，2周前因干农活后腰痛伴左下肢麻木加重，今日遂来就诊。查体：腰椎前屈、后伸活动受限，左侧直腿抬高试验（+），腰椎L4L5、L5S1棘突间隙、椎旁肌肉叩击痛明显。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。腰椎MRI检查示：L4L5、L5S1椎间盘突出，硬膜囊受压。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：腰痹（气滞血瘀证）。患者L4L5节段腰椎棘旁肌肉疼痛明显，且伴左下肢麻木，故治疗先予轻柔的手法推拿松解两侧腰大肌、竖脊肌510 min，以左侧为主。而后使用体外冲击波治疗，在手法推拿的基础上继续进行1015 min，进一步松解深层肌肉粘连。最后在病变腰椎表面敷上烫疗药（药物组成同上文所述）2530 min。根据所辨