豁痰逐瘀方联合rtPA对急...者炎性因子及神经功能的影响_杨小珍.pdf

中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1急性脑梗死（ACI）为神经内科常见病，发病率、致残率和病死率均居高不下，根据2019年发布的GBD数据显示，2019年我国脑梗死患病率为1 700/10万（年龄标化患病率1 256/10万），发病率由2005年117/10万升高至2019年145/10万，该研究同时也发现，受益于医疗技术水平的提高，在这期间，我国脑梗死伤残调整寿命年（DALYs）由2005年1 268/10万下降至2019年的1 148/10万1-2。脑梗死的发病与血糖及血脂代谢紊乱、动脉粥样硬化、血液高凝状态、精神心理因素等密切相关，通常骤然起病，进展迅速，在数小时或12 d内病情即可达到高峰3。急性脑梗死通常以突然出现的头晕头痛、单侧肢麻或乏力，或伴有延髓性麻痹症状，出现吞咽困难、饮水呛咳、发音障碍，部分急性脑梗死患者还有神志异常甚至昏迷不醒。脑血管阻塞是急性脑梗死进展的关键环节，在发病的早期阶段及早阻断血管阻塞进程能显著阻止梗死面积的进一步扩大，溶栓治疗是治疗急性脑梗死、挽救缺血脑组织的主要方法4。中医从整体出发，对急性脑梗死进行治疗，并积累了丰富的经验。基础研究证实，很多中药单药、药对及方剂具有抗栓、抗炎、改善灌注及脑保护作用，可提高治疗疗效，并能减少因西医治疗带来的某些毒副作用5。本研究采用豁痰逐瘀方联合重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）治疗急性脑梗死患者。现报告如下。1资料与方法1.1病例选择1）纳入标准：符合 中国急性缺血性脑卒中诊治指南6关于脑梗死诊断标准者；发病时间6 h者；年龄75岁者；收缩压180 mmHg（1 mmHg0.133 kPa）者；5分NIHSS评分0.05）。两组治疗后NIHSS低于、MRS评分高于治疗前（均P0.05），且观察组治疗后NIHSS低于、MRS评分高于对照组（均P0.05）。两组治疗后血清IL-6、hs-CRP及TNF-水平均较治疗前下降（P0.05），且观察组IL-6、hs-CRP及TNF-水平均低于对照组（P0.05）。两组治疗后患者S100及NSE水平均较治疗前下降（均P0.05），且观察组S100及NSE水平指标均低于对照组（均P0.05）。结论 豁痰逐瘀方联合rtPA可能通过调节急性脑梗死患者炎症反应、抑制神经细胞凋亡、降低梗死后神经缺损程度进而达到减轻临床症状，改善神经功能，安全有效。【关键词】急性脑梗死豁痰逐瘀方rtPA炎性因子神经功能-136中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1龄、病程等比较，差异均无统计学意义（均P0.05）。1.3治疗方法两组均参照指南6给予规范化治疗，予以控制管理血压、控制血糖、营养神经等治疗。对照组予以注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim，20 mg，进口注册证号 S20110051）以 0.9 mg/kg，最大剂量90 mg静脉溶栓治疗，先在1 min内静脉推注10%剂量，剩余剂量在1 h内静脉泵连续泵完，24 h后予阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀2040 mg，每晚1次口服。观察组24 h后在常规治疗基础上给予豁痰逐瘀方：当归15 g，熟地黄12 g，川芎 15 g，赤芍 12 g，桃仁 10 g，红花 10 g，丹参15 g，天南星12 g，法半夏10 g，枳实15 g，茯苓15 g，白术15 g，橘红12 g，石菖蒲10 g，竹茹10 g，甘草6 g。瘀血重者，可酌加重桃仁、红花剂量；痰瘀化热者，加黄芩、山栀；头晕、头痛明显者，加菊花、夏枯草；腑实大便不通者，加大黄，但用量宜轻。每日1剂，水煎2次取汁200 mL，早晚各1次口服，连续2周。1.4观察指标1）采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和改良RarIkin量表（MRS）评估神经功能损害程度及日常生活能力。2）分别于治疗前后分别抽取患者空腹静脉血检测白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及肿瘤坏死因子-（TNF-）水平。3）分别于治疗前后分别抽取患者空腹静脉血检测NSE、S100蛋白水平。4）记录两组患者不良反应发生情况。1.5统计学处理应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（xs）表示，组间比较用t检验。计数资料以n、%表示，组间比较采用2检验。P0.05）。两组治疗后NIHSS低于、MRS评分高于治疗前（均P 0.05），且观察组治疗后 NIHSS 低于、MRS评分高于对照组（均P0.05）。两组治疗后血清IL-6、hs-CRP及TNF-水平均较治疗前下降（P0.05），且观察组IL-6、hs-CRP及TNF-水平均低于对照组（P0.05）。两组治疗后患者S100及NSE水平均较治疗前下降（均P0.05），且观察组S100及NSE水平指标均低于对照组（均P0.05）。3讨论脑梗死发生后，由于相应脑组织血液供应突然中断，会出现局部脑组织的缺血缺氧性坏死，导致神经细胞水肿及细胞器溶解，引起局部炎症反应及神经细胞坏死，继而损伤患者神经功能，出现神经功能缺损症状7。临床上，部分急性脑梗死患者在发病后短时间内梗死面积会进一步扩大，或出现脑水肿、继发性脑出血，因此，在发病24 h内极易发生神经功能恶化。有数据统计显示，急性脑梗死早期神经功能恶化发生率约为5%40%，而大部分脑梗死患者后期会遗留不同程度神经功能障碍8。脑梗死发生后，在脑组织局部缺血区周边会出现缺血半暗带，缺血半暗带中依然残存的神经元存活，挽救该区域内的神经元是减轻神经功能受损、促进神经功能恢复的关键9。国内外的指南表1两组治疗前后NIHSS、MRS评分比较（分，xs）注：与本组治疗前比较，P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05。下同。组 别观察组（n=45）对照组（n=45）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后NIHSS评分21.372.249.651.09*21.232.1814.371.64*MRS评分30.143.5968.475.31*29.863.6454.824.72*组 别观察组（n=45）对照组（n=45）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6（pg/L）72.426.5339.864.77*72.396.4751.745.83*hs-CRP（mg/L）15.371.796.750.71*15.421.829.630.96*TNF-（pg/L）112.7630.5051.7214.69*114.3829.4773.6918.84*表2两组治疗前后IL-6、hs-CRP及TNF-水平比较（xs）表3两组治疗前后S100蛋白及NSE水平比较（xs）组 别观察组（n=45）对照组（n=45）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后S100（ng/L）4.360.620.930.18*4.330.581.960.36*NSE（g/L）25.172.229.641.22*25.232.1814.851.87*组 别观察组对照组n4545头痛头晕01食欲不振21恶心呕吐21腹泻/便秘21肝肾功能异常12凝血功能异常22合计（%）9（20.00）8（17.78）表4两组治疗期间不良反应比较（n）-137中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1均明确建议，对于没有明显禁忌证的急性脑梗死患者应当及早溶栓，静脉内溶栓治疗能溶解静脉内血栓，促进血管再通，最大限度恢复脑组织正常功能10。rtPA属于基因重组溶栓药，与纤维蛋白亲和力强，能激活血栓中的纤溶酶原转化为纤溶酶，同时并不会引起系统性纤溶状态，广泛运用于急性心肌梗死及急性脑梗死的溶栓治疗11-12。rtPA能溶解血栓，减轻血管阻塞，改善脑组织血液供应，同时还能抑制自由基，能有效改善梗死区周围缺血半暗带功能，继而减少脑组织坏死，减轻神经功能损伤13。但溶栓治疗仍存在诸多不足，首先rtPA治疗时间窗窄、血栓穿透力欠佳；其次，在溶栓治疗后，仍存在血管再闭塞可能，以上因素均影响了溶栓疗效14。基于以患者症状为中心，在西医溶栓治疗基础上，寻找一种即可增加临床疗效又不会增加临床风险的方法具有积极意义。研究及临床发现，溶栓后配合使用中药，能改善缺血区血供，促进侧支循环建立，加强脑组织保护，减少氧自由基释放15。根据脑梗死的临床表现，可将脑梗死归属于中医学“中风”范畴，本病好发于老年人群，多因饮食不节、劳倦内伤、情志不调所诱发，引起机体气血逆乱，产生风、火、痰、瘀等病理产物，其病位在脑，病机无外虚、火、风、痰、气、血六端，此六端又可相互影响，交结为患16-17。痰浊和瘀血既是脑梗死的主要致病因素，同时也是其主要病理产物，均可单独见于脑梗死，同时，又可相互胶结，相兼为病18。丹溪心法 中有言，“痰挟瘀血，遂成窠囊”，王纶在 明医杂著 一书中提出“所以古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证，以气虚死血痰饮为言，言论其病之根源，以血病痰病为本也”，均阐明了痰浊与瘀血致病的相关性。临床观察发现，痰瘀互结证发病率在所有中风病中所占比例较高，并贯穿中风急性期、恢复期及后遗症期整个过程19。张仲景在金匮要略 中风病脉证并治篇 中记载了“侯氏黑散治大风”，首次运用痰瘀同治法治疗中风，而后世多位医家均对此方法有过论述，王纶极力倡导痰瘀同治治疗中风，认为单纯使用血药而忽略痰药不能有效流通经络、驱逐病邪。清代喻嘉言则主张在益气基础上，化痰祛瘀并举治疗中风20。药理研究显示，临床上常用的很大一部分活血祛瘀中药往往具有扩张血管，改善循环，降低血液黏稠度，调节神经系统的作用，而化痰药通常具有降低颅内压，消除脑水肿作用21-22，这与西医治疗脑梗死原则有共通之处，这也从现代科学层面为痰瘀同治治疗脑梗死提供一定的佐证。豁痰逐瘀方由当归、熟地黄、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、天南星、法半夏、枳实、茯苓、白术、橘红、石菖蒲、竹茹、甘草组成。方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花、丹参活血祛瘀通络，当归养血活血，使活血不伤血，养血不留瘀，合熟地黄养血益阴，兼能清痰瘀所化之热，白术、茯苓、甘草益气健脾以化痰饮，橘红、天南星、法半夏利气燥湿而祛痰；石菖蒲开窍通心，枳实破痰利膈，竹茹清燥开郁，使痰消火降。本研究采用豁痰逐瘀方联合rtPA对急性脑梗死患者进行治疗，结果表明在NIHSS及mRS评分方面，相较于对照组，观察组具有明显优势，提示服用豁痰逐瘀方能有效减轻急性脑梗死溶栓后临床症状，提高疗效，改善神经功能及远期预后。研究还发现，观察组炎性因子及S100及NSE水平指标均低于对照组，表明该方案可抑制急性脑梗死炎症反应，减轻炎性损伤，并能抑制神经细胞凋亡，发挥脑保护作用。综上所述，豁痰逐瘀方联合rtPA可能通过调节急性脑梗死患者炎症反应、抑制神经细胞凋亡、降低梗死后神经缺损程度进而达到减轻临床症状，提高疗效，改善神经功能的作用，具有较高安全性。参考文献1 王亚楠，吴思缈，刘鸣.中国脑卒中15年变化趋势和特点 J.华西医学，2021，36（6）：803-807.2 中国脑卒中防治报告2020 编写组，王陇德.中国脑卒中防治报告2020 概要 J.中国脑血管病杂志，2022，19（2）：9.3 刘秀云，滕继军.不同病因类型的脑梗死急性期血压变化特点及其相关因素研究 J.临床医药文献电子杂志，2017，4（78）：1.4 黄文胜，梁华忠.急性脑梗死溶栓治疗研究进展 J.内科，2019，14（1）：4.5 张常彩，刘相静.化瘀类中药汤剂联合康复理疗治疗脑梗死后遗症的临床疗效 J.实用心脑肺血管病杂志，2017，25（4）：139-141.6 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 J.中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.7 曹红元，刘雨辉，李惠允，等.急性脑梗死后炎症因子的动态变化及其与神经功能的相关性研究 J.解放军医药杂志，2014，26（3）：51-54.8 李卉，袁彬.脑梗死患者早期神经功能恶化的影