新生儿脑损伤与神经发育评估及早期干预-061106福州.ppt

新生儿脑损伤及神经发育随访新生儿脑损伤及神经发育随访 与早期干预与早期干预 复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院 邵肖梅邵肖梅 新生儿脑损伤的病因及防治进展新生儿脑损伤的病因及防治进展 脑损伤新生儿神经发育评估的方法脑损伤新生儿神经发育评估的方法 脑损伤新生儿早期干预的原理和内脑损伤新生儿早期干预的原理和内容容 新生儿脑损伤及神经发育随访和早期干预新生儿脑损伤及神经发育随访和早期干预 新生儿脑损伤的病因及防治进展新生儿脑损伤的病因及防治进展 新生儿脑损伤的常见病因新生儿脑损伤的常见病因 足月儿缺氧缺血性脑病（足月儿缺氧缺血性脑病（HIEHIE）早产儿的出血性和缺血性脑损伤早产儿的出血性和缺血性脑损伤 围产期感染和脑损伤围产期感染和脑损伤 低血糖与脑损伤低血糖与脑损伤 胆红素的神经毒性胆红素的神经毒性 胎儿和新生儿脑梗塞胎儿和新生儿脑梗塞 新生儿新生儿HIEHIE诊治进展诊治进展 新生儿窒息时病理生理变化新生儿窒息时病理生理变化 血液动力学变化血液动力学变化 细胞分子生物学变化细胞分子生物学变化 缺氧时血液动力学变化缺氧时血液动力学变化 不完全窒息不完全窒息 第一次血液重新分布第一次血液重新分布 外周脏器外周脏器 血管收缩血管收缩 脑血管扩张脑血管扩张 出血出血 缺氧持续缺氧持续 脑血流脑血流 第二次血液重新分布第二次血液重新分布 前脑循环血管收缩前脑循环血管收缩（大脑半球）（大脑半球）后脑循环血管扩张后脑循环血管扩张（丘脑、脑干、小脑）（丘脑、脑干、小脑）不完全性窒息不完全性窒息 矢状旁区损伤矢状旁区损伤 完全性窒息的影像学特点完全性窒息的影像学特点 缺氧缺血时血液动力学变化缺氧缺血时血液动力学变化 窒息早期的窒息早期的“髙灌注髙灌注”窒息晚期的窒息晚期的“低灌注低灌注”窒息后的第二次窒息后的第二次“髙灌注髙灌注”缺氧缺血性脑损伤生化机制的缺氧缺血性脑损伤生化机制的4 4个阶段个阶段 脑能量衰竭和细胞膜去极化脑能量衰竭和细胞膜去极化 兴奋性神经递质释放增加和神经毒性兴奋性神经递质释放增加和神经毒性 细胞内钙超载和再灌注损伤细胞内钙超载和再灌注损伤 不可逆的细胞死亡不可逆的细胞死亡坏死与凋亡坏死与凋亡 原发和继发性脑损伤原发和继发性脑损伤 延迟性神经元损伤延迟性神经元损伤 细胞细胞 死亡死亡 时间时间 原发神经元死亡原发神经元死亡 HIBDHIBD髙危新生儿的早期识别髙危新生儿的早期识别 围产期严重缺氧的病史围产期严重缺氧的病史 早期异常的临床表现早期异常的临床表现 早期异常的脑功能监测（早期异常的脑功能监测（aEEGaEEG）足月儿足月儿HIEHIE临床诊断标准临床诊断标准 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及及 严重的胎儿宫内窘迫表现严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心胎心100100次，持次，持续续5 5分钟以上；和分钟以上；和/或羊水或羊水IIIIII度污染度污染)同时出生时有重度窒息，指同时出生时有重度窒息，指ApgarApgar评分评分1 1分钟分钟 3 3分，并延续至分，并延续至5 5分钟时仍分钟时仍 5 5分；或者出生时脐动分；或者出生时脐动脉血气脉血气pH 7.00pH 7.00 出生后不久出现神经系统症状、并持续至出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h24h以上以上 排除低钙血症、颅内出血和产伤等为主要原因引起排除低钙血症、颅内出血和产伤等为主要原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤天性疾病所引起的脑损伤 具备以上具备以上4 4条者可确诊，第条者可确诊，第4 4条暂时不能确定者可作条暂时不能确定者可作为拟诊病例为拟诊病例 振幅整合脑电图振幅整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）EEG aEEG 振幅整合脑电图振幅整合脑电图 (aEEG)振幅正常振幅正常aEEG 振幅轻度异常振幅轻度异常aEEG 振幅重度异常振幅重度异常aEEG 连续正常电压连续正常电压(CNV)不连续正常电压不连续正常电压 (DNV)(DNV)连续低电压连续低电压(CLV)爆发抑制爆发抑制(BS)平平 台台 (FT)癫痫样活动癫痫样活动(EA)早期诊断早期诊断 100 81.3 85 100 预后预测预后预测 100 90.9 93.3 100 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值 aEEGaEEG与与HIEHIE早期诊断及预后预测价值早期诊断及预后预测价值 缺氧缺血性脑损伤的支持疗法缺氧缺血性脑损伤的支持疗法 维持足够的通气和氧合维持足够的通气和氧合 维持组织最佳的灌流维持组织最佳的灌流 维持适当的血糖水平维持适当的血糖水平 适量限制入液量和控制脑水肿适量限制入液量和控制脑水肿 及时控制惊厥及时控制惊厥 缺氧缺血性脑损伤的防治展望缺氧缺血性脑损伤的防治展望 亚低温疗法亚低温疗法 寻找阻断缺氧缺血性瀑布神经保护药寻找阻断缺氧缺血性瀑布神经保护药物物 高压氧高压氧 神经营养因子神经营养因子 干细胞移植干细胞移植 缺氧缺血性损伤的可能保护途径缺氧缺血性损伤的可能保护途径 损伤机制损伤机制 保护机制保护机制 药物药物 氧自由基氧自由基 黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂 别嘌呤醇别嘌呤醇 抗氧化剂抗氧化剂 VIT-E、SOD、CAT 自由基清除剂自由基清除剂 21-氨基类固醇（氨基类固醇（U-74006F）铁螯合剂铁螯合剂 去铁胺去铁胺 Ca+内流内流 阻滞剂阻滞剂 氟桂嗪、尼莫地平、氟桂嗪、尼莫地平、MgSO4 兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸 抑制释放抑制释放 氯苯氨丁酸氯苯氨丁酸 受体阻滞剂受体阻滞剂 MgSO4、MK-801、氯胺酮、美沙芬、氯胺酮、美沙芬 NO NOS抑制剂抑制剂 L-NANE、L-NMMA PAF 受体拮抗剂受体拮抗剂 银杏叶制剂银杏叶制剂 缺氧缺血性脑损伤的防治展望缺氧缺血性脑损伤的防治展望 亚低温疗法亚低温疗法 寻找阻断缺氧缺血性瀑布的神经寻找阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护药物保护药物 高压氧高压氧 神经营养因子神经营养因子 干细胞移植干细胞移植 亚低温亚低温 定义定义:人工诱导将体温下降人工诱导将体温下降2-6，以达到治疗目，以达到治疗目的的 发展历史发展历史 50s，Miller、Westin，治疗新生儿窒息，治疗新生儿窒息 近十年，实验研究，亚低温脑保护近十年，实验研究，亚低温脑保护 成人临床，颅脑外伤、中风成人临床，颅脑外伤、中风 新生儿临床，多中心临床试验新生儿临床，多中心临床试验 The old treatments are the best!Rectal temp:no lower than 27C 亚低温亚低温 定义定义:人工诱导将体温下降人工诱导将体温下降2-6，以达到治疗目的，以达到治疗目的 发展历史发展历史 50s，Miller、Westin，治疗新生儿窒息，治疗新生儿窒息 近十年，实验研究，亚低温脑保护近十年，实验研究，亚低温脑保护 成人临床，颅脑外伤、中风成人临床，颅脑外伤、中风 新生儿临床，多中心临床试验新生儿临床，多中心临床试验 亚低温临床研究国内外现状亚低温临床研究国内外现状 GunnGunn、ThoresenThoresen主持，新西兰、英国、美国、主持，新西兰、英国、美国、加拿大等加拿大等2525个围产儿中心，选择性头部降温个围产儿中心，选择性头部降温（1999.71999.72002.12002.1；随访；随访1818个月）个月）EicherEicher、Sankaran Sankaran 主持，美国、加拿大等主持，美国、加拿大等7 7个中心，全身降温（个中心，全身降温（1998.11998.12001.122001.12；随访；随访1212个月）个月）复旦大学儿科医院主持，复旦大学儿科医院主持，1313省市省市1616家医院，家医院，选择性头部降温（选择性头部降温（20022002，5 5现在）现在）Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy:multicentre randomised trial Gunn,et al,LancetGunn,et al,Lancet 2005 234234例，中重度伴例，中重度伴aEEGaEEG异常异常HIEHIE足月儿，生后足月儿，生后6h6h之内之内 低温组（低温组（n=116,n=116,选择性头部低温选择性头部低温72h72h，维持肛温，维持肛温34343535），常温组（），常温组（n=118,n=118,肛温肛温36.836.837.237.2）218218例随访至例随访至18m18m，死亡或严重伤残率：常温组，死亡或严重伤残率：常温组6666 (73/110)(73/110)，低温组，低温组5555 (59/108)(59/108)（P P0.10.1）;经经aEEGaEEG的严的严重程度矫正后重程度矫正后,P,P0.050.05 头部低温对极重度的头部低温对极重度的aEEGaEEG改变（重度改变（重度aEEGaEEG异常惊厥）的异常惊厥）的患儿无效患儿无效n n4646（24/22)24/22)，P P0.510.51，但对于非极重度，但对于非极重度的的aEEGaEEG改变的患儿是有益的改变的患儿是有益的n n172(84/88)172(84/88)，P=0.009P=0.009 两组间临床并发症的发生率无差异两组间临床并发症的发生率无差异 结论：尽管头部降温在总的结论：尽管头部降温在总的HIEHIE患儿中未能显示保护作用，患儿中未能显示保护作用，但是它确实能够改善不太严重的但是它确实能够改善不太严重的aEEGaEEG变化的患儿和存活率和变化的患儿和存活率和伤残率伤残率 Cooling Caps:The Olympic Medical cooler Whole-Body hypothernia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy Shankaran S，et al.N Engl J Med 2005 208208例，中重度例，中重度HIE,HIE,36W,36W,生后生后6h6h之内之内,低温组（低温组（n=102,n=102,全身低温全身低温72h72h，维持食道温度，维持食道温度33.533.5）,常温组（常温组（n=106,n=106,肛温肛温36.536.53737）205205例随访至例随访至181822m22m，死亡或严重伤残率：常温组，死亡或严重伤残率：常温组6262 (64/103)(64/103)，低温组，低温组4444 (45/102)(45/102)；（P P0.010.01）死亡率：常温组死亡率：常温组3737（38/10338/103），低温组），低温组2424（24/10224/102）；（）；（p p0.080.08）存活者脑瘫发生率常温组（存活者脑瘫发生率常温组（303019/6419/64），低温组），低温组1919（15/7715/77）；（）；（p p0.200.20）两组间不良事件的发生率无差异两组间不良事件的发生率无差异 结论：全身低温降低了中到重度结论：全身低温降低了中到重度HIEHIE患儿的死亡和伤残患儿的死亡和伤残的危险的危险 选择性头部低温治疗选择性头部低温治疗HIEHIE临床多中心研临床多中心研究初步结果究初步结果 中国循证儿科杂志中国循证儿科杂志20062006，2 2：9999 选择性头部降温：选择性头部降温：鼻咽温度鼻咽温度3434 肛温肛温34.5 34.5 选择性头部低温治疗选择性头部低温治疗HIEHIE临床多中心研临床多中心研究初步结果究初步结果 中国循证儿科杂志中国循证儿科杂志20062006，2 2：9999 187187例，低温组例，低