哮喘防治.ppt

1 支支 气气 管管 哮哮 喘喘 2 内内 容容 哮喘的定义哮喘的定义 流行病学流行病学 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 并发症并发症 治疗治疗 哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理 预后预后 3 哮哮 喘喘 的的 定定 义义 是由多种细胞是由多种细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，通常出现广，通常出现广泛多变的泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限 并引起并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽嗽等症状，等症状，常在夜间和（或）清晨发作、常在夜间和（或）清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3 4 内内 容容 哮喘的定义哮喘的定义 流行病学流行病学 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 并发症并发症 治疗治疗 哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理 预后预后 5 哮哮 喘喘 的的 流流 行行 病病 学学 全球约：全球约：1.6亿亿 国际儿童哮喘和变应性疾病研究：国际儿童哮喘和变应性疾病研究：030%我国：我国：3%5%家族史：家族史：40%趋势：趋势：儿童儿童青壮年、城市青壮年、城市农村农村 发达国家发达国家发展中国家发展中国家 6 Masoli M,et al.Allergy 2004.哮喘的流行病学哮喘的流行病学（发病率）（发病率）7 Masoli M,et al.Allergy 2004.哮喘的流行病学哮喘的流行病学（死亡率）（死亡率）36.7 8 哮喘的流行病学哮喘的流行病学（影响）（影响）在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%因哮喘而失去 就业机会的患者 58%因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79%因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-268 9 内内 容容 哮喘的定义哮喘的定义 流行病学流行病学 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 并发症并发症 治疗治疗 哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理 预后预后 10 哮喘的病因哮喘的病因 病因不清病因不清 过敏体质过敏体质 亲属亲属群体群体 越近越近越远越远 环境因素环境因素 理化：尘理化：尘 螨、花粉、皮毛、真菌、化学油漆螨、花粉、皮毛、真菌、化学油漆 感染：细菌、病毒、寄生虫感染：细菌、病毒、寄生虫 食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶 药物：阿斯匹林、心得安药物：阿斯匹林、心得安 运动：运动性哮喘运动：运动性哮喘 11 哮喘病人哮喘病人 正常人正常人 哮喘本质哮喘本质（气道炎症）（气道炎症）12 炎症是哮喘发病的核心炎症是哮喘发病的核心 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘 液 栓 巨噬细胞/树突状细胞 平滑肌收缩 肥大/增生 胆碱能反射 上皮细胞 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 上皮脱落 Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org 13 慢 性 炎 症 气道重塑 急性炎症急性炎症 发作发作 时间时间 哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程 14 哮喘的发病机制哮喘的发病机制（免疫（免疫炎症反应炎症反应1）(多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子相互作多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子相互作用，十分复杂用，十分复杂)抗原递呈细胞抗原递呈细胞激活激活T细胞细胞（活化的辅助（活化的辅助T细胞细胞Th2）白细胞介素白细胞介素（IL4、5、10、13）激活激活B淋巴淋巴细胞细胞IgE(速发、迟发、双相速发、迟发、双相）气道炎症气道炎症 活化的辅助活化的辅助T细胞细胞（Th2)分泌细胞因子分泌细胞因子激激活炎症细胞活炎症细胞（肥大、嗜酸、巨噬肥大、嗜酸、巨噬）气道炎症气道炎症 15 哮喘的发病机制哮喘的发病机制（免疫（免疫炎症反应炎症反应2）细胞因子及环境刺激细胞因子及环境刺激气道上皮气道上皮分泌内分泌内皮素皮素1（ET1）及基质金属蛋白酶及基质金属蛋白酶（MMP)活化生长因子活化生长因子（转移生长因子转移生长因子）作用于成纤作用于成纤维细胞和平滑肌细胞维细胞和平滑肌细胞气道重塑气道重塑 气道上皮细胞、血管内皮细胞气道上皮细胞、血管内皮细胞产生黏附产生黏附分子分子(AMs)介导白细胞黏附介导白细胞黏附白细胞向炎白细胞向炎症部位转移症部位转移加重气道炎症加重气道炎症 16 哮喘的发病机制哮喘的发病机制（神经机制）（神经机制）肾上腺素能神经肾上腺素能神经 肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下 胆碱能神经胆碱能神经迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进 非肾上腺素能非胆碱能神经非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC)舒张支气管的介质舒张支气管的介质NO、VIP（血管活性肠肽）（血管活性肠肽）收缩支气管的介质收缩支气管的介质P物质、神经激肽物质、神经激肽 17 哮喘的发病机制哮喘的发病机制（气道高反应性）（气道高反应性）气道炎症气道炎症释放组胺释放组胺（肥大细胞）（肥大细胞）、血栓素、血栓素（巨噬细胞）（巨噬细胞）、前列环素、前列环素AHR重要机制之一重要机制之一 其它可致其它可致AHR:长期吸烟、接触臭氧、病毒性上长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、呼吸道感染、COPD等等 18 炎炎 症症 危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性 危险因素危险因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状 气道阻塞气道阻塞 环境因素环境因素 使易感的个体发生使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/持续持续 宿主因素宿主因素 使个体易于或免于使个体易于或免于 发生哮喘的因素发生哮喘的因素 哮哮 喘喘 发发 病病 机机 制制 Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org 19 症状症状 肺功能受损肺功能受损 气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞 气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔 炎症是哮喘发病的核心因素炎症是哮喘发病的核心因素 20 内内 容容 哮喘的定义哮喘的定义 流行病学流行病学 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 并发症并发症 治疗治疗 哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理 预后预后 21 急性急性 炎症炎症 慢性慢性 炎症炎症 气道气道 重塑重塑 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量 上皮损伤上皮损伤 支气管收缩支气管收缩 粘膜水肿粘膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多 气道狭窄气道狭窄 气道高反应性气道高反应性 气流受限可逆性气流受限可逆性降低降低 症状症状 哮喘恶化哮喘恶化/加重加重 细胞增殖细胞增殖 细胞外基质增多细胞外基质增多 哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变 22 气流受限的形式气流受限的形式 气道壁重塑 纤维化 慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的 气道壁水肿 直接和间接的气道高反应性 Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org 23 气气 道道 重重 塑塑 呼呼气气 容容积积 吸吸气气 呼呼气气 容容积积 吸吸气气 流流量量 其他因素其他因素 炎症炎症 流流量量 24 内内 容容 哮喘的定义哮喘的定义 流行病学流行病学 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 并发症并发症 治疗治疗 哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理 预后预后 25 哮喘的临床表现（症状）（症状）通常反复阵发性出现以下症状通常反复阵发性出现以下症状 Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.26 哮喘的临床表现哮喘的临床表现（体征）（体征）典型体征典型体征：胸过度充气、广泛哮鸣音、胸过度充气、广泛哮鸣音、呼气相延长呼气相延长 轻度或极重度轻度或极重度：可不出现哮鸣音：可不出现哮鸣音 重症哮喘重症哮喘：可有心率增快、奇脉、可有心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀胸腹反常运动、发绀 非发作期非发作期：无体征无体征 27 内内 容容 哮喘的定义哮喘的定义 流行病学流行病学 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 并发症并发症 治疗治疗 哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理 预后预后 28 实验室和其他检查实验室和其他检查（意义）（意义）29 实验室和其他检查实验室和其他检查（痰液）（痰液）可见可见：较多嗜酸性粒细胞：较多嗜酸性粒细胞 无痰无痰：可作诱导取痰：可作诱导取痰 没有没有：特异性：特异性 30 实验室和其他检查实验室和其他检查（选择肺功能检查）（选择肺功能检查）气道反应性气道反应性及及气流受限可逆性气流受限可逆性是气道功能改变的两个是气道功能改变的两个重要的病理生理特征重要的病理生理特征 31 实验室和其他检查实验室和其他检查（支气管激发试验）（支气管激发试验）林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99 32 实验室和其他检查实验室和其他检查（支气管激发试验）（支气管激发试验）定性判断：当当FEV1较基础值下降较基础值下降20%时，时，为激为激发试验阳性，即气道反应性（发试验阳性，即气道反应性（AHR）增高）增高 定量判断：PD20是指FEV1较基线下降20时累积吸入激发药物的剂量 PC20是使FEV1较基线下降20时的浓度 FEV1下降率下降率 x 100 基础基础FEV1吸入药物后吸入药物后FEV1 基础基础FEV1 PD20（组胺）极轻度极轻度AHR 3.37.8umol 轻度轻度AHR 0.93.2umol 中度中度AHR 0.10.8umol 重度重度AHR 16mg/ml 可疑可疑AHR 416mg/ml 轻度轻度AHR 14mg/ml 中重度中重度AHR 2次/周 肺功能（PEF或FEV1）正常或正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作 无 1次/年*任何1周内有1次 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2006 45 诊断诊断（临床缓解期）（临床缓解期）经过治疗或未经治疗经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平恢复到急性发作前水平，并维持，并维持3个月以上 判断