顼教授-心血管病合理用药的常-见原则及其误区分析.ppt

心血管病合理用药的常心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析见原则及其误区分析 顼教授顼教授 Xu Zhimin Xu Zhimin 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 国家心血管病中心国家心血管病中心 顼顼。介绍介绍 XUXU ZhiminZhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授教授、博士博士 国家心血管病中心专家委员国家心血管病中心专家委员 中国临床药理分会中国临床药理分会 委员委员 中华全科医学分会中华全科医学分会 常委常委 北京高血压学会北京高血压学会 常委常委 卫生部脑卒中筛查与防治专家组卫生部脑卒中筛查与防治专家组 专家成员专家成员 中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会心血管专业委员会常委 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（AS）病程的病程的 三个阶段三个阶段：三次机会：三次机会：三种花费三种花费 1）危险因素阶段：危险因素阶段：三高三高、吸烟吸烟、肥胖肥胖、不活动：不活动：一级预防：药物一级预防：药物+改善生活方式改善生活方式 花费：花费：1 2）疾病阶段：冠心病疾病阶段：冠心病、脑卒中脑卒中、周围周围AS 早诊断早诊断、早治疗早治疗、二级预防二级预防、早期康复早期康复 花费：花费：10 3）并发症阶段：偏瘫并发症阶段：偏瘫、心衰心衰、肾衰肾衰、截肢截肢、猝死猝死 二二、三级预防三级预防、晚期康复晚期康复 花费：花费：100 药物治疗药物治疗 PCI CABG CHD防治层次防治层次 CHD一级预防 CHD二级预防 临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗明确目标、推行全面达标性治疗 （1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标 （2 2）预后目标应与阶段目标相一致）预后目标应与阶段目标相一致 （3 3）预后目标应高于阶段目标）预后目标应高于阶段目标 高血压高血压(脂脂)治疗四大目标治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压长期、有效、平稳控制血压(脂脂)水平水平 预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害 减少心脑血管病的发病和死亡减少心脑血管病的发病和死亡循证医学循证医学 改善生活质量改善生活质量 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（1）盲目给药盲目给药、方向不清方向不清 （1 1）不以指南选药不以指南选药，反据教科书反据教科书、基础研究或个人经基础研究或个人经验用尚未公认的疗法验用尚未公认的疗法 （2 2）缺乏目标缺乏目标与方向与方向，故故缺乏临床治疗的准入机制缺乏临床治疗的准入机制 建议：建议：学术委员会学术委员会（IRBIRB）和和伦理委员会伦理委员会（ECEC），不但不但给临床给临床研究把关研究把关，而且还要而且还要指导临床指导临床规范医疗规范医疗 举例举例1：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药 （“真病真病”给给“假药假药”）1 1、1 1病例摘要：病例摘要：男男 45岁岁 阵发劳力性胸痛半年。阵发劳力性胸痛半年。快走时，胸骨后、手掌大，快走时，胸骨后、手掌大，伴咽部紧缩，伴咽部紧缩，休息休息/舌下舌下NTG NTG 3-4m m缓解。缓解。高血压高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg,吸烟吸烟20年，年，20支支/d/d。1 1、2 2体检：体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m m。平板运动（平板运动（+）：）：(Bruce 2级，级，V1-V4 ST水水平下降平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围 90cm，BMI 26.0kg/m2，空腹，空腹GluGlu6.4mmol/L，餐后，餐后2hr Gluhr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L(3.4mmol/L),TG250),TG250 mg/dL(2.8mmol/L),HDLmg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL C 35 mg/dL(0.91mmol/L)(0.91mmol/L)。UA450 umol/LUA450 umol/L。1 1、3 3诊断诊断：CHDCHD，劳力性，劳力性APAP；高血压；高血压3 3级；血脂异常，代谢综合征。级；血脂异常，代谢综合征。1 1、4 4正用治疗正用治疗：阿司匹林：阿司匹林50 mg Qd，心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，降脂丸，XX冠冠心丸，心丸，XX溶栓胶囊，溶栓胶囊，XX丹等，间断丹等，间断 “打打活血通淤活血通淤液体液体”，服汤药。戴，服汤药。戴XX护心卡，护心卡，XX贴膜，等。贴膜，等。1 1、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,替米沙坦替米沙坦80 mg Qd，双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg Qd，尼群地平尼群地平10mg Bid，消心痛消心痛15 mg Qid,。配合改善生活方式配合改善生活方式。1周后周后，血压血压120/82 mmHg，HR 60/m m，空腹空腹GluGlu 5.6mmol/L，餐 后餐 后 2 小 时小 时 GluGlu 10.0mmol/L。4 4周后周后,APAP减少减少，平板仍平板仍(+)(+)，Bruce3级级，V1-V4 ST压低压低0.1mV,缺血减轻缺血减轻，阈值提高阈值提高。血血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2，腰围腰围 88cm。冠造冠造:LAD中段中段60%狭窄狭窄，未放支架未放支架，继续继续行行“ABCDE”二级预防药物治疗二级预防药物治疗。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1）典型劳力性心绞痛）典型劳力性心绞痛 应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？药？1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（2 2）A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A A：阿司匹林，阿司匹林，氯吡格雷氯吡格雷75mg Qd;ACEI/75mg Qd;ACEI/ARBARB；（低分子）肝素。；（低分子）肝素。B B:b b阻滞剂阻滞剂，血压达标。，血压达标。C C：他汀类药他汀类药，戒烟。，戒烟。D D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。E E：健康教育和继续教育，适量运动。：健康教育和继续教育，适量运动。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3 3）稳定性心绞痛，）稳定性心绞痛，可可平板运动试验平板运动试验评价评价:缺血的缺血的“罪犯血管”“罪犯血管”（LADLAD）;缺血程度缺血程度和耐受性。和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗后提高级，调整治疗后提高至至3 3级。级。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（4 4）高危病人，阿托伐他汀强化：）高危病人，阿托伐他汀强化：首先使首先使LDLLDL-C C达标达标（2.02.0-1.8 1.8 mmol/Lmmol/L），），（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改）合并代谢综合征，加强生活方式改善，全面达标。善，全面达标。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6 6）降压、降心率，）降压、降心率，疗效协同疗效协同，副作用抵，副作用抵消消。（7 7）一药多效一药多效，如替米沙坦。，如替米沙坦。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性稳定性心绞痛狭窄心绞痛狭窄70%70%左右左右,药药物二级预防，复查运动试验。物二级预防，复查运动试验。（9 9）ACS，强化药物，强化药物，PCIPCI/CABG。长期规范药物及保持良好生活方式。长期规范药物及保持良好生活方式。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1010）坚持坚持循证医学循证医学+个性化个性化，把握方向、，把握方向、合理用药合理用药:“真病”给“真药”、真病”给“真药”、“假病”给“假药”！“假病”给“假药”！临床用药的常用原则临床用药的常用原则（2）科学评估科学评估、危险分层危险分层、个性化用药个性化用药 （1 1）患者诊断的证据是否充足）患者诊断的证据是否充足 （2 2）缺血或坏死性病变，对病人影响：）缺血或坏死性病变，对病人影响：心心功、功、心电心电、病情及危险性病情及危险性 （3 3）各种危险因素及其控制情况）各种危险因素及其控制情况 （4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。药物治疗战略理念药物治疗战略理念 用药模式滞后用药模式滞后：1）套餐）套餐模式：模式：195060s 2）席餐）席餐模式模式:197080s 3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 高血压常用五类药物及其配方：高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（2）依据不足依据不足、片面用药片面用药、缺乏针对性缺乏针对性 （1 1）诊断不正确诊断不正确 （2 2）病情评估不准确病情评估不准确 （3 3）选药缺乏循证医学指南的证据选药缺乏循证医学指南的证据，沿用沿用已已不多用的不多用的 老药老药 （4 4）用药的针对性不强用药的针对性不强 举例举例2：选药无据：选药无据/低效，隐藏风险：低效，隐藏风险：-用药的针对性不强：用药的针对性不强：2 2、1 1病例摘要：病例摘要：患者男，患者男，55岁岁 OMI(前前)死死2年，胸痛年，胸痛1月。快走时，月。快走时，胸骨后痛胸骨后痛，手掌大，伴，手掌大，伴咽部紧缩，休息咽部紧缩，休息/舌下舌下NTG后后5min缓解。缓解。高血压高血压15年，最高年，最高180/110mmHg,烟烟20年，年，30支支/d。2 2、2 2体检：体检：BP 180/116、HR88。ECG:OMI（前）（前）；心超：心超：LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd 55mm,LVEF45%；BMI 26.0kg/m2，HbA1c 6.5%；血；血LDL-C 3.4 mmol/L 2 2、3 3诊断诊断：OMI(前前)，恶化劳力性，恶化劳力性AP；高血压高血压3级；血脂异常。级；血脂异常。2 2、4 4正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀，辛伐他汀10mg Qn,心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd，地高辛地高辛0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,氯氯化钾化钾1.0 tid。以及。以及曲美他嗪，辅酶曲美他嗪，辅酶Q10，维，维生素生素E,XX降脂丸，降脂丸，XX血管通，等等，并血管通，等等，并间断性服“间断性服“活血通淤活血通淤汤药”。汤药”。2 2、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,依贝沙坦复方片依贝沙坦