危重症患者系统功能监测.ppt

L o g o 第十四章第十四章 危重症患者系统功能监测危重症患者系统功能监测 石河子大学医学院第一附属医院重症医学一科石河子大学医学院第一附属医院重症医学一科 郭丽青郭丽青 危重症患者系统功能监测危重症患者系统功能监测 心血管系统功能监测心血管系统功能监测 呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测 神经系统功能监测神经系统功能监测 肾功能监测肾功能监测 消化系统功能监测消化系统功能监测 水电解质和酸碱平衡监测水电解质和酸碱平衡监测 心血管系统功能监测心血管系统功能监测 无创监测无创监测:无创血压无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心监测、无创心排出量监测、心电监测等。电监测等。有创监测有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。测等。动脉血压监测动脉血压监测 血压的监测可分为两大类：血压的监测可分为两大类：无创动脉血压监测无创动脉血压监测 有创动脉血压监测有创动脉血压监测 一、无创性动脉血压监测一、无创性动脉血压监测 无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为 手动测压法：手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。法最为常用。自动测压法：自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。分为自动间断和自动连续测压法。无创监测无创监测（noninvasive monitoring）无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测 1、手动测压法、手动测压法:设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测人的监测 手动测压法导致误差的因素有：手动测压法导致误差的因素有：袖带：袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。袖带太窄或包裹太松袖带太窄或包裹太松压力读数偏高，太宽则读数偏低。压力读数偏高，太宽则读数偏低。袖带的宽度应为上臂周径的袖带的宽度应为上臂周径的12，成人的袖带一般为，成人的袖带一般为1214cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度23，婴儿只宜使用，婴儿只宜使用25cm的袖带。的袖带。袖带放气速度：袖带放气速度：对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降汞柱每秒中下降2mmHg为宜。为宜。肥胖：肥胖：袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高。致读数较实际值高。校对：校对：血压表应定期校对，误差不可超过血压表应定期校对，误差不可超过3mmHg。无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测 袖带缠于上臂袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝袖带下缘距肘窝23 cm 无创性动脉血压监测无创性动脉血压监测 2自动测压法自动测压法 自动间断测压法：自动间断测压法：主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。压、舒张压、平均动脉压和心率。自动连续测压：自动连续测压：主要是通过红外线、微型压力换能器或光度主要是通过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周期动脉血压的变化，但由于需要与标准的期动脉血压的变化，但由于需要与标准的NIBP法校对，因法校对，因而尚未在临床得到广泛使用。而尚未在临床得到广泛使用。无创心排量监测 1.胸腔生物阻抗法：胸腔生物阻抗法：采用采用生物电阻抗技术测量每个生物电阻抗技术测量每个心动周期胸腔电阻抗值的心动周期胸腔电阻抗值的变化，其改变主要与心脏变化，其改变主要与心脏、大血管血流的容积密切、大血管血流的容积密切相关。相关。2.多普勒心排出量监测：多普勒心排出量监测：是通过多普勒超声技术测量红细胞的移动速度来计算主动脉血流，进而计算出CO，实现连续性的CO监测。心电图监测心电图监测 (一一)临床意义临床意义 (二二)监测的分类监测的分类 (三三)监测方法监测方法 无创监测无创监测（noninvasive monitoring）物 品 无创监测无创监测（noninvasive monitoring）心电图监测心电图监测 心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和信息输入床旁和(或或)中央监护台的示波装置。中央监护台的示波装置。导联导联是最常用的监测导联，因易见是最常用的监测导联，因易见P P波。波。而且能发而且能发现左心室下壁的心肌缺血。现左心室下壁的心肌缺血。无创监测无创监测（noninvasive monitoring）心电图监测心电图监测 1.心电图监测的意义心电图监测的意义 持续观察心电活动持续观察心电活动 持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常 观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱 监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据 判断起搏器的功能判断起搏器的功能 无创监测无创监测（noninvasive monitoring）心电图监测心电图监测 1.心电图监测的意义心电图监测的意义 2.分类分类 12导联或导联或18导联心电图导联心电图 动态心电图动态心电图 心电示波监测心电示波监测 无创监测无创监测（noninvasive monitoring）心电图监测心电图监测 1.心电图监测的意义心电图监测的意义 2.分类分类 3.电极置放位置电极置放位置 标准心电导联电极置放标准心电导联电极置放 标准肢体导联标准肢体导联 加压肢体导联加压肢体导联 胸前导联胸前导联 监护仪导联电极置放监护仪导联电极置放 五个电极安放位置：白色白色(RA)电极电极：胸骨右：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。缘锁骨中线第一肋间。黑色黑色(LA)电极电极：胸骨左：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，缘锁骨中线第一肋间，绿色绿色(RL)电极电极：右锁骨：右锁骨中线剑突水平处。中线剑突水平处。红色红色(LL)电极电极：左锁骨：左锁骨中线剑突水平处。中线剑突水平处。棕色棕色(v)电极电极：胸骨左缘：胸骨左缘第四肋间第四肋间 有创监测有创监测（invasive monitoring）有创动脉血压监测有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出高出28mmHg，在危重病人可以高出，在危重病人可以高出1030mmHg。有创血压测量原理有创血压测量原理 换能器测压换能器测压 血压属于流体力学的物理量，测量时通过换血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录信号，经放大后即可显示和记录 ABP 4 1 3 2 有创血压监测优点有创血压监测优点 准确可靠准确可靠 随时取值随时取值 分析心肌的分析心肌的 收缩能力收缩能力 及早发现动脉压及早发现动脉压 的突然变化的突然变化 减少患者减少患者 痛苦。痛苦。有创血压监测的方法有创血压监测的方法 物品准备物品准备 常用于常用于桡动脉桡动脉、股动脉、腋、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉动脉、肱动脉、足背动脉 注意：注意：有创血压随距离心脏有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。越高，舒张压越低。有创血压监测的方法有创血压监测的方法 ALLENALLEN实验实验 清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。指的颜色。阴性：阴性：5 5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好 阳性：阳性：5 5秒秒-1010秒秒/15/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。忌穿刺置管。ALLENALLEN实验实验 昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2SPO2数字及波形来数字及波形来判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。即为异常。有创血压监测有创血压监测 桡桡 动动 脉脉 置置 管管 足足 背背 动动 脉脉 置置 管管 有创血压监测的并发症有创血压监测的并发症 03 02 01 远端肢体缺血远端肢体缺血 局部出血血肿局部出血血肿 感染感染 有创血压监测的并发症有创血压监测的并发症 切勿包扎过紧切勿包扎过紧 选择适当选择适当 的穿刺针的穿刺针 动作轻柔动作轻柔 避免反复穿刺避免反复穿刺 判断尺动脉判断尺动脉 远端肢体缺血远端肢体缺血 远端手指的远端手指的 颜色与温度颜色与温度 有创血压监测的并发症有创血压监测的并发症 局部出血血肿局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在迫止血应在5min以上，并用宽胶布加以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。后予以解除。有创血压监测的并发症有创血压监测的并发症 严格无严格无 菌技术菌技术 加强临加强临 床检测床检测 发现感染发现感染 立即拔管立即拔管 并发症并发症 感感 染染 A B C D 有创血压监测的护理要点有创血压监测的护理要点 严格执行严格执行无菌操作无菌操作 保持测压保持测压管道通畅管道通畅 严防动脉严防动脉血栓形成血栓形成 防止气防止气栓发生栓发生 有创监测有创监测（invasive monitoring）中心静脉压中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。的中心静脉压力波形及数值。有创监测有创监测（invasive monitoring）中心静脉压监测的临床意义中心静脉压监测的临床意义 中心静脉压的正常值：中心静脉压的正常值：5-12cmH2O CVP2-5cmH2O：表示右心房充盈不足血容量不：表示右心房充盈不足血容量不足足 CVP15-20cmH2O：表示心功能不全或血容量超：表示心功能不全或血容量超负荷负荷 测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压途