心脏瓣膜病.pptx

心脏瓣膜病心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease 舒城县人民医院心内（一）科舒城县人民医院心内（一）科 定义：心脏瓣膜病是多种原因（炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起心脏瓣膜结构和（或）功能异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全，严重病变常引起心脏血液动力学改变，最终出现心衰、心律失常等临床表现的一组心血管疾病。单纯狭窄或关闭不全，狭窄、关闭不全并存 多瓣膜病 概概 述述 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis MS 病病 因因 风湿（风湿（9090）,是是A A组组乙型溶血性乙型溶血性链球菌咽峡炎导致的链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急、慢性全身性结缔组织炎症，一种反复发作的急、慢性全身性结缔组织炎症，2/32/3为为女性，多发于女性，多发于5 515岁，岁，约半数无风湿热史。约半数无风湿热史。单纯二狭占风心病的单纯二狭占风心病的25%25%，合并二闭占，合并二闭占40%40%其它其它 （10%）：）：先天性、先天性、钙化钙化/退行性变、退行性变、结缔组织疾病：结缔组织疾病：SLE,RASLE,RA 病病 理理 隔膜型隔膜型 漏斗型漏斗型 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 瓣口漏斗样狭窄瓣口漏斗样狭窄 瓣叶挛缩瓣叶挛缩/瓣叶粘连瓣叶粘连/腱索融合腱索融合 纤维组织沉积纤维组织沉积 纤维化纤维化/瓣膜钙化瓣膜钙化 风湿性风湿性MSMS-病理标本病理标本 Evaluation of Mitral Stenosis 狭窄程度 轻度狭窄 中度狭窄 严重狭窄 二尖瓣口面积（cm2）1.5-2.0 1.0-1.5 1.0 平均左房-左室压力阶差（mmHg）5 5-10 10 肺动脉压(mmHg)30 30-50 50 正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积 4 4.0.0-6 6.0 cm.0 cm2 2 病理生理 一、左心房代偿期：瓣口面积减至1.5-2.0cm2时，左室舒 张时血流由左房流入左室受限，左房代 偿性扩张及肥厚，以达到增强收缩力，增加瓣口血流量，延缓左心房压力的增 高。此期患者多无症状。二、左心房失代偿期 当二尖瓣口中度狭窄(1.0-1.5cm2)时，左房压明显升高，引起肺静脉和肺毛细血管压力升高，继而扩张、淤血，导致肺间质水肿，当肺毛细血管压力超过30mmHg时可致肺泡水肿，出现急性肺水肿的临床表现。肺循环长期容量超负荷，可导致肺动脉压增高。三、右心受累期 长期肺动脉高压引起肺小动脉痉挛，最终导致肺小动脉硬化，进一步加重肺动脉高压，增加右心室后负荷，引起右心室肥厚、扩张，终致右心衰。病理生理病理生理 肺水肿肺水肿 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣口压差二尖瓣口压差 症症 状状 左房压力左房压力 房性心律失常房性心律失常 肺动脉高压肺动脉高压 肺静脉压肺静脉压 舒张期缩短（心动过速）舒张期缩短（心动过速）AVAV顺序消失（房颤，房室传导阻滞）顺序消失（房颤，房室传导阻滞）肺静脉血流（容量负荷肺静脉血流（容量负荷）RA&RV HypertensionRA&RV Hypertension 左房扩大左房扩大 25mmHg25mmHg PCWP30mHgPCWP30mHg 临床表现临床表现 症症 状状 呼吸困难呼吸困难:劳力性、静息性、夜间阵劳力性、静息性、夜间阵发性呼吸困难发性呼吸困难 、急性肺水肿、急性肺水肿 活动受限活动受限 心悸（心律失常）心悸（心律失常）虚脱、晕厥前兆、晕厥（心输出量虚脱、晕厥前兆、晕厥（心输出量减少）减少）症症 状状 咳嗽：咳嗽：多在夜间睡眠或劳动后出现多在夜间睡眠或劳动后出现 咳血咳血 ：痰中带血或血痰、胶冻状暗红色痰、：痰中带血或血痰、胶冻状暗红色痰、粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 、大咯血、大咯血 （肺静脉（肺静脉 压升高、压升高、梗死梗死/肺水肿、支气管静脉肺水肿、支气管静脉 破裂）破裂）声嘶声嘶 （左心房扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经）（左心房扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经）吞咽困难吞咽困难 食欲减退、腹胀、恶心。食欲减退、腹胀、恶心。体征 心脏听诊心脏听诊 （一）心音（一）心音 1 1、如瓣叶柔顺有弹性，则第一心如瓣叶柔顺有弹性，则第一心音强，音强，拍击样，可闻开瓣音（隔膜型）拍击样，可闻开瓣音（隔膜型）；如瓣叶钙化僵硬，则第一心弱，听不到开如瓣叶钙化僵硬，则第一心弱，听不到开 瓣音。瓣音。2 2、当出现肺动脉高压时，当出现肺动脉高压时，P P2 2亢进和分亢进和分裂裂。体征（二）心脏杂音：（二）心脏杂音：心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆样杂音。心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆样杂音。杂音特点：局限、左侧卧位明显，运动或用杂音特点：局限、左侧卧位明显，运动或用 力呼气可使杂音增强。房颤时杂音可不典型力呼气可使杂音增强。房颤时杂音可不典型.安静型（哑型）二狭听不到杂音。安静型（哑型）二狭听不到杂音。GrahamGraham-SteellSteell杂音：胸骨左缘第杂音：胸骨左缘第2 24 4肋间舒张肋间舒张 早期递减型高调的叹气样杂音。早期递减型高调的叹气样杂音。肺动脉高肺动脉高 压导致相对性肺动脉瓣关闭不全压导致相对性肺动脉瓣关闭不全 全收缩期杂音：胸骨左缘第全收缩期杂音：胸骨左缘第4 4、5 5肋间可闻肋间可闻,（右心（右心 室扩大致相对性三尖瓣关闭不全）室扩大致相对性三尖瓣关闭不全）（三）其它体征（三）其它体征 二尖瓣面容：双颧绀红，为重度二狭。右心室扩大时，剑突下可触及收缩期抬举样搏动 右心衰时：颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、下肢浮肿等 胸胸 片片 正前位正前位 心脏呈梨形心脏呈梨形 左房扩大左房扩大 右室扩大右室扩大 肺肺 动脉段突出动脉段突出 主动脉结缩小主动脉结缩小 肺瘀血肺瘀血 左左房房 胸胸 片片 右前斜位右前斜位 左房增大压迫食左房增大压迫食 管向后移位管向后移位 右室增大使心前右室增大使心前 间隙缩小间隙缩小 心电图心电图 左房肥大：二尖瓣型左房肥大：二尖瓣型P P波波，导联导联P P波宽大波宽大，切迹切迹，ptfvptfv1 10.04毫米毫米、秒秒，右室肥厚右室肥厚 有时可出现心房纤颤有时可出现心房纤颤 超声心动图超声心动图 二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变 超声心动图超声心动图 胸骨旁长轴：胸骨旁长轴：左房增大左房增大 二尖瓣开放受限二尖瓣开放受限 二尖瓣前叶呈二尖瓣前叶呈 “圆顶样改变“圆顶样改变”超声心动图超声心动图 胸骨旁短轴：胸骨旁短轴：二尖瓣口狭窄，二尖瓣口狭窄，呈“鱼口样”呈“鱼口样”超声心动图超声心动图 二尖瓣黏连狭窄及气球样改变；二尖瓣黏连狭窄及气球样改变；主动脉瓣黏连狭窄；主动脉瓣黏连狭窄；左房内云雾状影左房内云雾状影 诊诊 断断 病理解剖诊断病理解剖诊断 心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆心尖区舒张中晚期递增型低调的隆隆样杂音样杂音 胸部胸部X X线或心电图示左房增大线或心电图示左房增大 超声心动图示二尖瓣狭窄征象超声心动图示二尖瓣狭窄征象（确诊）（确诊）病因诊断病因诊断 鉴别诊断鉴别诊断 AustinAustin-FlintFlint杂音：杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全引起二尖瓣见于严重主动脉瓣关闭不全引起二尖瓣 相对狭窄相对狭窄,在心尖部闻及舒张中晚期柔和低调的隆隆样杂音在心尖部闻及舒张中晚期柔和低调的隆隆样杂音 左房粘液瘤：左房粘液瘤：随体位改变的随体位改变的DM DM，其前可闻及肿瘤扑落音，其前可闻及肿瘤扑落音 经二尖瓣口的血流增加：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣返流、大量左至右分流的严重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心脏病先天性心脏病（室缺、动脉导管未闭）（室缺、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲亢、和高动力循环（如甲亢、贫血贫血）时，流经二尖瓣口的血流增加，心尖区可有舒张中期短）时，流经二尖瓣口的血流增加，心尖区可有舒张中期短促的隆隆样杂音促的隆隆样杂音。心律失常：有症状心律失常：有症状MS者者3040%发生发生AF 急性肺水肿：重度急性肺水肿：重度MS最严重的并发症最严重的并发症 栓塞：栓塞：左左心：心：脑、外周、脑、外周、右心：肺栓塞右心：肺栓塞 右心衰竭：为晚期常见并发症右心衰竭：为晚期常见并发症 感染性心内膜炎：少见感染性心内膜炎：少见 肺部感染：常见肺部感染：常见 并发症并发症 内内 科科 治治 疗疗 3030岁以下病人预防性抗生素应用岁以下病人预防性抗生素应用 限制活动限制活动 控制心律失常控制心律失常 AFAF:控制心室率控制心室率:洋地黄洋地黄/地尔硫卓地尔硫卓,洋地黄洋地黄、胺碘酮胺碘酮;-阻滞剂阻滞剂 可能的话可能的话,恢复窦性心律恢复窦性心律:左房正常或外科术后左房正常或外科术后 预防栓塞预防栓塞:阿司匹林阿司匹林,华法林华法林 心衰心衰:利尿剂利尿剂,洋地黄洋地黄,ACEI,ACEI 介入和手术：介入和手术：二尖瓣球囊扩张示意图二尖瓣球囊扩张示意图 二尖瓣球囊扩张二尖瓣球囊扩张 经皮二尖瓣球囊成形术的适应症 中、重度二狭（瓣口面积1.5c）NYHA分级II级 或无症状但伴肺动脉高压（肺动脉压力静息时50 mmHg，运动时60mmHg）瓣膜形态适合经皮介入术(瓣叶柔软性尚可，无明显钙化和瓣膜下结构病变)无左房血栓形成 无中、重度二尖瓣返流 外科手术方式外科手术方式 二尖瓣分离术：闭式、直视扩张二尖瓣分离术：闭式、直视扩张 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 置换指征置换指征 严重严重MS+MS+心功能心功能-级级 中度二尖瓣返流中度二尖瓣返流 老年瓣膜钙化老年瓣膜钙化 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence MI 二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MIMI）二尖瓣结构异常可引起急性急性或慢性慢性关闭不全 瓣 叶 风湿；感染；SLE 瓣环异常 感染；Marfans综合症；退行性病变 腱索病变 感染；风湿 乳头肌和邻近的室壁缺血；感染；心衰 风湿性炎症风湿性炎症 腱索断裂腱索断裂(unknown cause)感染性心内膜炎感染性心内膜炎 黏液样变性致二尖瓣脱垂黏液样变性致二尖瓣脱垂 CHD 心肌缺血二尖瓣脱垂心肌缺血二尖瓣脱垂 二尖瓣环及环下区钙化二尖瓣环及环下区钙化 左室显著扩大左室显著扩大 其他（先天性畸形其他（先天性畸形、SLE、RA）病病 因因 慢性慢性 创伤使二尖瓣结构损害创伤使二尖瓣结构损害 心内膜炎致瓣叶毁损或致腱心内膜炎致瓣叶毁损或致腱 索断裂索断裂 急性心肌梗死致乳头肌急性急性心肌梗死致乳头肌急性 坏死或断裂坏死或断裂 人工瓣膜开裂人工瓣膜开裂 病病 因因 急性急性 Evaluation of Mitral Incompetence 二闭程度 轻度 中度 严重 射流面积（cm2）4.0 4.0-8.0 8.0 每搏的反流量（ml）30 30-59 60 反流分数 30%30-49%50%病理生理（慢性代偿期）二闭：左室收缩时前向血流减少 部分血流返流入左房 左房负荷左房扩大 左室舒张期容量负荷 frank Starling代偿机制 病理生理病理生理（慢性失代偿期）（慢性失代偿期）二闭：左室收缩时前向血流减少每搏量 部分血流返流入左房 左房负荷左房扩大 左室舒张期容量负荷左室扩大 肺静脉 肺毛细血管楔压 肺淤血 肺动脉高压 左心衰 右室肥厚、右心衰 急性二闭 左房容量负荷 左房压、肺毛细血管楔压 肺淤血 急性肺水肿 临床表现：临床表现：症状症状 慢性二尖瓣关闭不全慢性二尖瓣关闭不全 无症状无症状乏力、活动耐力乏力、活动耐力 劳力性气促、端坐呼吸；劳力性气促、端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 右心衰右心衰 急性二尖瓣返流急性二尖瓣返流 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 急性肺水肿、心源性休克急性肺水肿、心源性休克 二二 闭闭 体体 征征 慢性：慢性：S S1 1减弱；减弱；S S2 2分裂分裂 ；S S3 3 ；S S4 4 ;P;P2 2亢进、分裂亢进、分裂 心尖区全收缩期吹风样杂音：可有心尖区全收缩期吹风样杂音：可有震颤震颤，前叶损害为主杂音向，前叶损害为主