外科休克的监测与小容量复苏新概念.ppt

外科休克的监测与外科休克的监测与 小容量复苏新概念小容量复苏新概念 华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属 同济医院急诊创伤外科同济医院急诊创伤外科 白祥军白祥军 休克常发生于休克常发生于 严重创伤患者严重创伤患者 高危手术患者高危手术患者 心脏手术心脏手术 中等大小以上的手术中等大小以上的手术 急性胃肠道液体的丢失或消化道出血急性胃肠道液体的丢失或消化道出血 严重的感染严重的感染(脓毒症）等等脓毒症）等等 在美国在美国 *每年每年24002400万次手术，万次手术，1.5%1.5%死亡率死亡率 *80%80%的死亡是由于休克的死亡是由于休克 不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗 *大多数是可以通过无大多数是可以通过无 创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗 从而早期发现，避免从而早期发现，避免 死亡。死亡。在我国在我国 临床上我们经常可临床上我们经常可以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。或衰竭的病人。发病机理发病机理 各种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少 应激反应应激反应 神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常 微循环功能障碍微循环功能障碍 细胞损伤细胞损伤 代谢异常代谢异常 血管活性物质作用血管活性物质作用 休克的诊断休克的诊断 早期发现（早期发现（不准确不准确）体征及主观症状体征及主观症状 脉搏细数脉搏细数 皮肤湿冷皮肤湿冷 神志改变、晕厥神志改变、晕厥 生命体征不稳定生命体征不稳定 紫绀紫绀 口渴、心慌、头晕口渴、心慌、头晕 病理生理诊断病理生理诊断 客观血流动力学标准客观血流动力学标准 低血压低血压 酸中毒酸中毒 少尿少尿 氧输送下降氧输送下降 难题：难题：早期发现的标准与诊断标准不同早期发现的标准与诊断标准不同 出血或有效容量丢失的估计出血或有效容量丢失的估计 人体总血容量约占体重的人体总血容量约占体重的1010%。患者脉搏增快患者脉搏增快、血压和呼血压和呼吸正常吸正常，失血量约为总血容量的失血量约为总血容量的1515%；患者焦虑不安患者焦虑不安，脉率脉率 100100次次/分分，呼吸呼吸20203030次次/分分，收收缩压下降缩压下降，脉压减小脉压减小，尿量尚可尿量尚可，失血量约为失血量约为1515%3030%；收缩压降至收缩压降至7575mmHgmmHg，且有精神淡漠和少尿且有精神淡漠和少尿，失血量大于失血量大于3030%4040%；精神萎靡或昏迷精神萎靡或昏迷，收缩压降至收缩压降至7575mmHgmmHg以下或难以测到以下或难以测到，无尿无尿，则失血量往往超过则失血量往往超过4040%。对复杂问题的简单解决方法对复杂问题的简单解决方法 如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物 如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于1010或或12 mmHg12 mmHg 如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用NaHCONaHCO3 3进行纠正进行纠正 如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿 推荐的治疗方法推荐的治疗方法 传统方法传统方法 每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标 发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正 目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常 全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法 心脏功能：最佳心脏功能：最佳 呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳 组织灌注：最佳组织灌注：最佳PtcOPtcO2 2/FiO/FiO2 2 目标：使上述指标最佳化目标：使上述指标最佳化 休克病理生理学综合分析休克病理生理学综合分析 心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强 肺功能：肺功能：动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低 组织灌注（氧合）组织灌注（氧合）全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低 微循环血流分布不均微循环血流分布不均 局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡 休克的监测休克的监测 休克的监测休克的监测 临床监测临床监测 实验室监测实验室监测 血液动力学监测血液动力学监测 微循环监测微循环监测 呼吸功能监测呼吸功能监测 心电监测心电监测 临床监测临床监测 意识状态意识状态 脉搏脉搏 呼吸呼吸 体温体温 尿量尿量 皮肤的色泽及温度皮肤的色泽及温度 颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度 实验室监测实验室监测 血常规检查血常规检查 血细胞比容血细胞比容 尿液及肾功能尿液及肾功能 肝脏功能监测肝脏功能监测 出血凝血监测出血凝血监测 乳酸盐监测乳酸盐监测 胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH监测监测 血液动力学监测血液动力学监测 动脉血压动脉血压 中心静脉压中心静脉压 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 心脏排出量监测心脏排出量监测 血管阻力监测血管阻力监测 休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测 早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后 微循环监测微循环监测 常规微循环监测常规微循环监测 氧运输功能监测氧运输功能监测 呼吸功能监测呼吸功能监测 动脉血气监测动脉血气监测 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测 经皮氧分压经皮氧分压/二氧化碳分压监测二氧化碳分压监测 呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测 休克患者呼吸功能的变化特征休克患者呼吸功能的变化特征 心电监测心电监测 常规心电监测常规心电监测 动态心电监测动态心电监测 休克的无创监测休克的无创监测 常用监测常用监测 精神状况精神状况 皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度 血压：收缩压血压：收缩压90mmHg,90mmHg,脉压脉压20mmHg2.0,2.0严重休克严重休克 尿量：尿量：25ml30ml,30ml,休克纠正休克纠正 VOVO2 2-DODO2 2监测：监测：DODO2 2=CO=CO Hb Hb 13.8 13.8 SaOSaO2 2 VOVO2 2=CO=CO Hb Hb 13.8 13.8 (SaOSaO2 2-SvOSvO2 2)休克有创监测休克有创监测 常用监测常用监测 CVP:CVP:正常正常5 5-10cmH10cmH2 2O,15cmHO,15cmH2 2O O心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高床收缩或肺循环阻力增高 PCWP:PCWP:正常正常6 6-15mmHg,15mmHg,反应容量与循环反应容量与循环,进行混合静脉血进行混合静脉血气分析气分析 CO.CICO.CI和和SVR:CO4SVR:CO4-6L/min,CI 2.56L/min,CI 2.5-3.5L/min.m3.5L/min.m2,2,SVR=MAPSVR=MAP-CVP/CO X80,100CVP/CO X80,100-130kPa.s/L130kPa.s/L 其它其它:动脉血气分析动脉血气分析,动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐,DIC,DIC,胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH值值 肺动脉导管的优点肺动脉导管的优点 在在ICUICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料床旁提供基本的心脏导管实验室资料 永久性改变了永久性改变了ICUICU患者的治疗患者的治疗 评价心肌功能；评价心肌功能；StarlingStarling曲线曲线 本质上为诊断方法，并非监测本质上为诊断方法，并非监测 通过通过DO2DO2和和VO2VO2评价组织灌注功能评价组织灌注功能 早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果效果 缺点：大多数单位不能实施缺点：大多数单位不能实施 问题：有创监测问题：有创监测 有效的监测开始过晚有效的监测开始过晚 在器官功能衰竭后再监测无效在器官功能衰竭后再监测无效 常常不能进行常常不能进行DODO2 2和和VOVO2 2监测监测 很少监测组织灌注功能很少监测组织灌注功能 有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力 诊断方法而非监测手段诊断方法而非监测手段 假假 设设 如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这些患者能否存活？些患者能否存活？早期积极治疗使得早期积极治疗使得CI,DOCI,DO2 2和和VOVO2 2达到最佳指标，能否降低达到最佳指标，能否降低死亡率和器官功能的发生率。死亡率和器官功能的发生率。各组患者临床资料的总结各组患者临床资料的总结 Summary of Clinical Data of the Groups Randomized（N=45）CVP-Control（N=30）PA-Control（N=30）PA-Protocol（N=28）Age，years 56.92.5 55.23.0 53.42.5 56.43.1 Hospital days 21.91.7 22.22.8 25.23.4 19.32.4 ICU days 14.01.7 11.51.7 15.83.1 10.21.6 Ventilator days 6.51.3 4.61.4 9.43.4 2.30.5 Intraoperative death 0 0 0 0 Postoperative deaths 17（38%）7（23%）10（33%）1（4%）No。（。（%）术后重要器官的衰竭术后重要器官的衰竭 Postoperative Vital Organ Failure Non-Randomized Series（N=45）CVP Control（N=30）PA-Cath Control（N=30）PA-Cath Protocol（N=28）Respiratory failure 11 7 9 1 Renal failure 10 7 7 Sepsis and septic shock 11 6 9 Acute myocardial infarction/failure 6 2 Hepatic failure 2 2 2 Disseminated intravascular 2 2 Coagulation Total 42 22 31 1 问问 题题 ICUICU进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始过晚过晚 能否进行早期的无创监测而达到目的能否进行早期的无创监测而达到目的 无创血流动力学监测无创血流动力学监测 传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现 这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患者并不适用者并不适用 当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角“低温低温-酸中毒酸中毒-凝血功能障碍凝血功能障碍”时，常常突发致死性时，常常突发致死性循环功能衰竭循环功能衰竭 我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当被针对所有变量的综合分析所取代被针对所有变量的综合分析所取代 无创血流动力学监测无创血流动力学监测 无创监测还应包括全面生理指标的监测：无创监测还应包括全面生理指标的监测：心脏功能：心脏功能：MAPMAP和心指数和心指数 肺功能：肺功能：PaOPaO2 2的变化的变化 组织灌注功能：组织灌注功能：PtcCOPtcCO2 2和和PtcOPtcO2 2/FiO/FiO2 2 需要需要-动态监测动态监测 总结：无创监测的目标总结：无创监测的目标 发现早期的心脏、肺和组织灌注不足发现早期的心脏、肺和