2023年结直肠癌临床路径和诊疗方案.doc

结直肠癌中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。 一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程 〔一〕适用对象 第一诊断为结肠恶性肿瘤〔ICD10编码为：C18.902〕或直肠恶性肿瘤〔ICD10编码为：C202301〕。 〔二〕诊断依据 1．疾病诊断 诊断标准：参照2023年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案〞。 结直肠癌临床常见证候： 1.脾肾阳虚 2.肝肾阴虚 3.气血两亏 4.痰湿内停 5.瘀毒内阻 〔三〕治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案〞。 1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。 2．患者适合并接受中医治疗。 〔四〕标准住院日为≤21天。 〔五〕进入路径标准 1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病〔ICD10编码为：C18.902〕或直肠恶性肿瘤疾病〔ICD10编码为：C202301〕的患者。 2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。 3.患者同时具有其他疾病，假设在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 〔六〕中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 〔七〕入院检查项目 1．必需的检查项目 〔1〕血常规、尿常规、便常规。 〔2〕肝功能、肾功能、电解质。 〔3〕心电图。 〔4〕肿瘤标志物。 〔5〕胸、腹、盆部影像学检查。 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。 〔八〕治疗方案 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 〔1〕脾肾阳虚证 治法：温阳健脾 〔2〕肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾 〔3〕气血两亏证 治法：益气养血 〔4〕痰湿内停证 治法：化痰利湿 〔5〕瘀毒内阻证 治法：活血化瘀 2．选择中药注射液静脉滴注 3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法 4．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法 5．其他疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等 6．内科根底治疗 7．护理：辨证施护 〔九〕随诊方案 住院建议：每隔1～3个月返院，一年4～6次住院治疗; 门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3月 随访一次。 〔十〕出院标准 1.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。 2.病情稳定。 3.制定出个体化治疗方案，有远期目标和近期目标。 〔十〕有无变异及原因分析 1．治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。 2．因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。 二、结直肠癌中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为结肠癌或直肠癌〔TCD编码：BNA000内科癌病，ICD-10编码：C18.902或C202301〕 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 标准住院日≤21天 实际住院： 天 辨证分型: 时间 年 月 日 〔第1天〕 年 月 日 〔第2天〕 住院第3～14天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 中医四诊信息采集 □ 进行中医证候判断 □ 疾病相关主症及分级(10级) 主症1. 分级 主症2. 分级 □ KPS评分 □ 书写并完成首诊病历 □ 开具常规检查、化验单 □ 开具中医综合治疗初步方案 □ 住院医师完成住院病历书写 □ 上级医师查房补充、修改并完善中医药综合治疗方案 □ 根据辅助检查结果，确定治疗方案及日期 □ 与患者或家属沟通，交代病情及本卷须知 □ 完成病程和查房记录 □ 科主任查房修订治疗目标和中医综合治疗方案 □ 每4～7天一次中医四诊信息采集 □ 进行中医证候判断 □ 每周一次近期疗效评价 □ 调整中药处方1～2次 □ 观察疾病相关主症及分级并及时采取相应治疗措施 1. ， 2. ， □ 完成病程和查房记录 □ 向患者、家属沟通科查房制定的方案并签署知情同意 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 肿瘤科常规护理 □ 分级护理 □ 饮食类型 □ 中医综合治疗〔辩证汤药、静点和口服抗肿瘤制剂、中医非药物治疗方法〕 临时医嘱 入院检查： □ 血常规、尿常规+镜检、便常规+OB □ 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂 □ 肿瘤标志物 □ B超：双锁骨上淋巴结、腹腔脏器及腹膜后淋巴结、盆腔脏器和淋巴结 □ 心电图、超声心动 □ 胸腹盆部影像学检查〔近一月没有做者〕 □ 肠镜及病理学检查〔既往没有做者〕 □ 免疫功能：T\B淋淋巴细胞亚群 □ 其他检查 长期医嘱 □ 肿瘤科常规护理 □ 分级护理 □ 饮食类型 中医综合治疗〔多项选择〕 □ 辨证论治汤药 □ 辨证中成药口服 □ 中药注射剂 □ 中药外敷 □ 针灸 □ 中药灌肠 □ 中药泡洗 □ 中医食疗 □ 中医音疗 □ 其他 长期医嘱 □ 肿瘤科常规护理 □ 分级护理 □ 饮食类型 中医综合治疗〔多项选择〕 □ 辨证论治汤药 □ 辨证中成药口服 □ 中药注射剂 □ 中药外敷 □ 针灸 □ 中药灌肠 □ 中药泡洗 □ 中医食疗 □ 中医音疗 □ 其他 临时医嘱 □ 血常规 □ 肝肾功能 □ 对症处理 主要 护理 工作 □ 入院介绍 □ 指导患者进行相关辅助检查 □ 按照医嘱执行诊疗护理措施 □ 观察患者病情变化 □ 指导陪护工作 □ 定时巡视病房 □ 观察患者病情变化 □ 指导陪护工作 □ 定时巡视病房 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 住院第15～20天 住院第21天 主 要 诊 疗 工 作 □ 中医四诊信息采集 □ 进行中医证候判断 □ 调整中药处方1～2次 □ 注意观察疾病相关主症及分级并及时采取相应的治疗措施1. 2. □ KPS评分 □ 疗效：中 、西 预后与出院评估 □ 上级医师查房，根据复查〔血常规、肝肾功能、等〕结果，确定患者是否可以出院 □ 住院医师完成出院记录、病案首页等 □ 向患者交代出院后的本卷须知，如复查时间、门诊随诊时间、下一周期治疗时间，写入出院小结中 □ 诊断证明 □ 出院小结 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 肿瘤科常规护理 □ 分级护理 □ 饮食类型 中医综合治疗〔多项选择〕 □ 辨证论治汤药 □ 辨证中成药口服 □ 中药注射剂 □ 中药外敷 □ 针灸 □ 中药灌肠 □ 中药泡洗 □ 食疗 □ 音疗 □ 其他 临时医嘱 □ 血常规 □ 肝肾功能、电解质 长期医嘱 □ 停用长期医嘱 临时医嘱 □ 出院带药〔辨证论治汤药、中成药、西医根底治疗西药〕 □ 门诊随访 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 指导陪护工作 □ 定时巡视病房 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导，指导出院带药的煎法服法 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 责任护士 签名 医师 签名 结直肠癌诊疗方案 一、诊断 〔一〕疾病诊断 诊断标准：结直肠癌分期的标准方案，参照2023年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。 〔二〕证候诊断 1. 本虚 〔1〕脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。 〔2〕肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。 〔3〕气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 〔4〕痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。 〔5〕瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。 二．治疗方案 〔一〕辨证选择口服中药汤剂 1．脾肾阳虚证 治法：温阳健脾 推荐方药：四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。 2．肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾 推荐方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。 3．气血两亏证 治法：益气养血 推荐方药：八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。 4．痰湿内停证 治法：化痰利湿 推荐方药：二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。 〔2〕瘀毒内结证 治法：化瘀软坚 推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归、 川芎、 桃仁、丹皮、 赤芍、 乌药、 玄胡索、 甘草、 香附、 红花、 枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。 3．对症加减 恶心：加姜半夏、广陈皮、黄连,紫苏等。 乏力：加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。 腹泻：党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。 便秘：加大黄〔后下〕、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。 腹胀：加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。 4．辨病用药 在辨证论治的根底上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英、龙葵、土茯苓等。 〔二〕辨证选择口服中成药 根据病情选择应用华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。 〔三〕辨证选择静脉滴注中药注射液 根据病情选择应用复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。 〔四〕外治法 根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。 1.肛滴法 适应症：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀病症者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。 禁忌症：门静脉癌栓，严重痔疮，痔静脉曲张，消化道出血等。 推荐用药：生大黄9g、枳实15g、当归9g、天龙3条、柴胡9g、黄芪15g、槟榔9g、黄柏9g。 方法：中药保存灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管1根，经消毒后备用。疗程为一个月。取250m1洁净输液瓶1只，中药浓煎至150m1后至40℃放入输液瓶中备用。取输液皮条将输液瓶与胃、十二指肠引