高质量发展背景下公立医院内部控制建设研究_蹇思慧.pdf

卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期随着医改的不断深入，公立医院面临的内外部环境发生了巨大变化，提出了“智慧医疗”“智慧服务”“智慧管理”三位一体的建设要求。内部控制是防范公立医院运营风险的有效管理工具，要充分发挥其提升服务效能和内部治理的作用，为公立医院高质量发展提供有力保障1。然而，当前部分公立医院的内部控制建设存在一些问题，在高质量发展背景下，加强内部控制建设需要在科学设置内部控制组织机构、完善内部控制制度体系等方面做出努力，并实施内部控制精细化管理。1 高质量发展下公立医院内部控制新要求1.1 完善内部控制制度内部控制制度的可操作性、全面性及重要性是内部控制系统正常运行的基石。医院应建立包括但不限于医院层面的内部控制方案，业务层面的合同管理、采购管理等制度，并结合医院实际进行细化。同时，制度执行评价必不可少，空有制度而没有执行或执行不及预期，表明制度可操作性较差，需及时修订或更换制度。1.2 层级明确、权责清晰为保障内部控制系统运行流畅，医院需建立层级明确、责任明晰的管理架构。例如，管理层级的职责是明确内部控制目标，把握控制目标与医院战略匹配；执行层级的职责是落实各自业务条线内部控制运行实施，做好风险评估；内审层级的职责是做好内部控制评价，给出评价方案，编写评价报告。同时，明晰业务流程，制定操作规范，保障内部控制系统流畅运行。1.3 内部控制信息化建设现代医院管理依托信息技术迭代更新不断发展，预算管理、合同管理、资产管理等管理行为都需依托信息系统开展，内部控制系统亦是如此2。因此，医院应加强信息技术对内部控制系统的支撑，将内部控制流程、关键点、控制措施嵌入医院信息系统，通过信息支撑提高风险评估和内部控制评价的精度和准度，减少人为因素干扰。1.4 内部控制量化评价导向公立医院内部控制评价主要针对内部控制设计和运行的有效性进行评价，评价指标的选择及权重是核高质量发展背景下公立医院内部控制建设研究蹇思慧1，王小翠1摘要 当前，部分公立医院的内部控制建设存在一些问题，如内部控制环境尚未形成、风险识别和评估科学性不高、内部控制活动粗放、评价流于形式、信息化水平不一等。在高质量发展背景下，加强公立医院内部控制建设，需要在科学设置内部控制组织机构、完善内部控制制度体系等方面做出努力，并实施内部控制精细化管理。关键词 高质量发展；公立医院；内部控制建设中图分类号：R197.32文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）03-0086-041.福建医科大学孟超肝胆医院，福建 福州 350000基金项目：福建省卫生经济学会 20212022 年度课题“基于公立医院高质量发展的内部控制探索研究”。通讯作者：王小翠，E-mail： 财务与审计 Research on the Internal Control Construction of Public Hospitals under the Background of High-quality DevelopmentJIAN Sihui,WANG XiaocuiAbstract:At present,there are some problems in the internal control construction of some public hospitals.For example,the internalcontrol environment has not formed,the scientific nature of risk identification and evaluation is not high,the internal control activities areextensive,the evaluation is formalistic,and the level of informatization is different.In the context of high-quality development,we shouldstrengthen the internal control construction of public hospitals,try to set up internal control organization scientifically and improve internalcontrol system,and implement refined internal control management.Key words:high-quality development;public hospitals;internal control constructionFirst-authors address:Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou Fujian 350000,ChinaCorresponding author:WANG Xiaocui,E-mail:86DOI:10.14055/ki.33-1056/f.2023.03.013卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期心。目前，医院内部控制评价的主流仍是自主评价，且评价指标以定性指标居多，使内部控制评价流于形式，影响评价结果的可用性。公立医院打造高质量的内部控制系统，必须将定性评价向定量评价转变，突出量化评价的导向性作用。2 公立医院内部控制建设存在的问题2.1 内部控制环境尚未形成一是内部控制组织机构定位混乱3。部分医院将财务部门作为内部控制机构，认为内部控制只是财务部门的内部控制，存在概念的混淆；部分医院的内部控制机构形同虚设，未发挥机构的内部控制职能；部分医院的内部控制实施主体不明确，只停留在行政职能科室，一线临床、医技科室未落实主体责任。二是内部控制文化氛围和底蕴不足。医院文化影响单位层面内部控制活动的效果和业务层面内部控制活动的效率。当前，很多医院的内部控制文化氛围和底蕴不足，而内部控制文化乃至医院文化的培育并不能一蹴而就4，在医院文化下打造内部控制文化，是当前医院内部控制建设的难点。三是内部控制人员队伍不成熟。公立医院现行人力资源管理偏向行政事业单位的人事管理，而非人力资源管理，与企业成熟的人力资源管理相比仍有差距。在高质量发展背景下，医院需要培养、锻炼和打造一支复合型内部控制人员队伍，但公立医院内部控制相关岗位多由财务人员兼职，既无内部控制专业人才，亦无人才储备，更未提供清晰、通畅的上升通道，内部控制人员队伍发展堪忧。2.2 风险识别和评估科学性不高风险识别和评估是公立医院内部控制的重要环节。当前，公立医院开展风险识别和评估的差异较大：部分医院尚未开展规范科学的风险识别程序和评估流程，内部控制活动仅限于日常业务活动；部分医院的风险识别和评估依托传统内部控制环境，风险识别滞后，风险严重低估；部分医院的风险识别方法和程序、评估手段和工具不科学5，风险识别有些是“拍脑袋”，没有科学循证和数据支撑，风险评估更是缺乏从下至上的多重认定。2.3 内部控制活动粗放总体来看，公立医院目前实施的内部控制活动相对粗放。医疗业务控制活动依托医疗技术规范、医疗质量控制和医疗风险控制，精细化程度较高；财务控制活动依托预算管理、收支管理和绩效管理等，也具有一定的精细化水平；而其他一般控制活动包括人力资源、后勤保障、采购、科研、基建等，相对粗放。2.4 内部控制评价流于形式2016 年财政部出台行政事业单位内部控制评价相关制度规范，希望通过“以评促建”来推动公立医院内部控制建设。但在实际中，往往由于医院管理层重视不够、缺乏科学的评价方法和指标等，内部控制评价由主动行为变为被动评价，评价结果更是束之高阁，利用率较低，最终使内部控制评价流于形式。2.5 内部控制信息化水平不一目前，部分医院信息系统互联互通水平较低，预算管理系统、财务核算系统、资产管理系统、人力资源管理系统等不同业务系统之间无法互通互联；部分医院未将内部控制关键控制点嵌入信息系统，如未将预算执行率预警嵌入预算管理系统、未将药品适用范围嵌入医院信息系统等。3 高质量发展背景下内部控制建设的努力方向3.1 科学设置内部控制组织机构3.1.1 科学设置层级明确、权责清晰的内部控制组织机构高质量发展要求下，公立医院在纵向和横向上都应建立一种既能相互制约，又能相互监督的层级明确、权责清晰的内部控制组织机构（见图 1）。纵向上，自上而下形成“决策-管理-执行”的三级内控组织形式，全面覆盖业务流程；横向上，形成“归口管理科室-协同推进科室-责任执行科室”的闭环式业务控制组织形式，分事行权、分岗设权、分级授权，落实各岗位要求和重点任务，形成分工明确、密切协作、高效运行的内部控制系统。在此过程中需要明确：医院党委应发挥内部控制建设的核心领导作用；内部控制建设的牵头部门应是具有组织全院性工作推进职能的部门，如院办、党办或“两办”，而非财务部门；全院所有部门或科室均为内部控制建设和实施的责任主体，相关负责人对所在部门或科室的内部控制建设和实施负全部责任。3.1.2 不同建设阶段的内部控制组织机构高质量的内部控制组织机构设置应遵循整体趋同、细节存异的原则，针对内部控制不同建设阶段设置组织机构。（1）内部控制建设初创期，组织机构主体框架不变。一是在决策层，如果未设立总会计师岗位，可将内控职责并入分管运营的副院长。二是在管理层，对未开展或开展少的业务，如互联网医疗业务、医联体业务、教学业务、基本建设业务等，其内部控制归口管理科室如医联体部、教学部或科研部、基建部等，可根据医院实际发展需要，删减或并入其他部门或科室（如基本建设业务可归入资产管理部，医联体业务可归入医务部等）。三是在内部控制评价方面，未设立内审部门或无法开展内部控制评价的医院，可通过第三方评价机构开展内部控制评价。（2）内部控制建设提升期，全面科学有效设置内部高质量发展背景下公立医院内部控制建设研究 蹇思慧等87卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期图 1 公立医院内部控制组织机构党办院办医务科教采购资管财务信息医联体基建纪检内审组织决策内部控制运行安全内部控制合同业务内部控制医疗业务内部控制互联网医疗内部控制教学业务内部控制科研业务内部控制采购业务内部控制资产业务内部控制收支业务内部控制预算业务内部控制信息化内部控制医联体业务内部控制基建业务内部控制内部控制监督内部控制评价党委内部控制领导小组内部控制建设办公室副组长：副院长、总会计师组长：院长单位层面内部控制业务层面内部控制医院各单元组织（包含临床医技科室、管理职能科室）3.2 完善内部控制制度体系3.2.1 打造内部控制三级制度体系公立医院应建立内部控制三级制度体系6，即“办法-实施方案-实施细则”（见图 2）。一级制度的核心是“内部控制管理办法”，对全院内部控制工作起纲领性指导作用，包含组织机构设置、职责划分、风险评估的原则及要求，单位层面和业务层面的内控要求，内部控制报告要求，内部控制的评价形式及监督模式，业务层面如预算管理、收支管理、采购管理、合同管理等控制制度则是“内部控制管理办法”的补充和延伸。二级制度为“年度内部控制实施方案”，是在管理办法指导下依据年度内部控制目标制定的实施方案，包括明确职责划分的短期调整、年度风险评估的频次、内部控制报告的频次，认定重点风险、重点人员、关键岗位和关键控制措施等。三级制度为“内部控制实施细则”，包括内部控制流程与操作规范、风险评估实施细则、内部控制评价实施细则等。3.2.2 不同建设阶段的内部控制制度体系对内部控制不同建设阶段的医院来说，“内部控制管理办法”和“内部控制流程操作规范”都是必不可少的，是内部控制制度体系的指导性和实操性文件。对内部控制建设初创期医院来说，若人力资源无法支撑，可以省略年度实施方案，细化内部控制管理办法，将三级制度体系调整为两级制