睾丸穿刺取精联合ICSI助孕临床结局的影响因素分析_贾洪响.pdf

东南大学学报（医学版）（），；（）：收稿日期 修回日期 基金项目 荆州市 年度科技计划项目（）作者简介 贾洪响（），男，山西吕梁人，主管技师，动物医学硕士。：通信作者 何驰华：引文格式 贾洪响，张杨，张莉莉，等 睾丸穿刺取精联合 助孕临床结局的影响因素分析 东南大学学报（医学版），（）：论著 睾丸穿刺取精联合 助孕临床结局的影响因素分析贾洪响，张杨，张莉莉，甘楚文，杜孟鸽，何驰华（荆州市中心医院 生殖医学科，湖北 荆州；长江大学 医学部，湖北 荆州）摘要 目的：探讨睾丸穿刺取精（）联合卵胞浆内单精子注射（）助孕临床结局的影响因素。方法：选取 年 月至 年 月期间在荆州市中心医院生殖医学科行 联合 助孕的 例患者（共 个周期）设为 组，因男方因素取精液中精子行 助孕的 例患者（共 个周期）为精液组，观察睾丸精子对 周期临床结局的影响；将 组患者根据临床结局分为妊娠组（例）和未妊娠组（例），通过单因素分析和多因素 回归分析探究 周期临床结局的影响因素。结果：组的受精率（）和正常受精率（）均显著低于精液组（和 ）（均 .），而正常卵裂率（）、可利用胚胎率（）和累积临床妊娠率（.）的差异均无统计学意义（均 ）。经单因素分析，女方年龄、男方年龄、不孕年限、女方获卵数、可利用胚胎数及基础黄体生成素（）水平与临床结局有显著关联（），多因素 回归分析显示，男方年龄及女方获卵数与临床结局有显著相关性（）。结论：在 助孕周期中，睾丸精子并不影响临床结局，而男性年龄及女方获卵数与临床结局有显著相关性，因此对这类患者，尽早行 助孕，同时采用个性化促排卵方案增加获卵数，可有效改善累积临床妊娠率。关键词 睾丸穿刺取精；卵胞浆内单精子注射；辅助生殖技术；临床结局中图分类号 ；文献标志码 文章编号（）：，（，；，）：（）（）：（）（）（）（）：（）（）（）（）（），（.）（）（），（）（）（）：，；不孕不育正成为当今社会关注的一个重要问题，近 年来中国男性精液质量随着时间变化呈持续下降的趋势。对临床上出现的越来越多的少弱畸精症患者，可通过卵胞浆内单精子注射（，）将配子培养成胚胎后进行胚胎移植助孕；而对梗阻性无精症患者及射精障碍患者，因输精管梗阻其精液中未见精子或无法取到精子，可通过睾丸穿刺取精（，）获取活动精子，再经 助孕。本研究对行 联合 助孕的 例患者（共 周期）的临床资料进行回顾性分析，探究 周期临床结局的影响因素，旨在为患者选择助孕方案和预测临床结局提供一定的参考依据。资料与方法 资料来源收集 年 月至 年 月间在荆州市中心医院生殖医学科行 联合 助孕的 例患者（共 个周期）的临床资料，其中梗阻性无精症 周期、射精障碍 周期，设为 组。纳入标准：（）因男方患有梗阻性无精症或射精障碍于取卵日行 获取活动精子；（）取卵当日女方取到成熟卵子并行 助孕。排除标准：（）女方患有子宫畸形、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、输卵管积水等病变；（）双方染色体核型异常；（）女方有严重内分泌系统疾病；（）女方年龄 岁。另选取同时期因男方因素取精液中精子行 助孕，排除标准同 组，共纳入 例患者（共 周期）为精液组。通过对比，观察睾丸精子对 周期临床结局的影响，然后将 组患者根据临床结局分为妊娠组（例）和未妊娠组（例），采用单因素分析和多因素 回归分析探究 周期临床结局的影响因素。本研究未涉及伦理问题，患者行 及 前均已签署知情同意书。研究方法 控制性促排卵及卵母细胞收集采用荆州市中心医院生殖医学科常规促排卵方案进行控制性促排卵，当女方优势卵泡直径 时，注射人绒毛膜促性腺激素（）扳机，注射后 在阴道 超引导下穿刺取卵，体式显微镜下收集卵冠丘复合物（），转入受精培养液置于 、含、饱和湿度的桌面培养箱中培养。睾丸穿刺取精男方经睾丸穿刺手术取得睾丸组织，并用 注射器针头将睾丸组织充分撕碎，使曲细精管中的精子尽可能释放到培养液中，将收集的精液或组织悬液用梯度离心法洗涤，处理后获得的贾洪响，等 睾丸穿刺取精联合 助孕临床结局的影响因素分析沉淀用预平衡的受精培养液（，美国）洗涤后制成精子悬液备用。授精及胚胎培养 取卵后 用 的透明质酸酶（，美国）脱掉 四周包裹的卵丘细胞，用于行。操作结束后将卵子转入平衡好的卵裂培养液（，美国）微滴中，置于 、含、饱和湿度的桌面培养箱中培养。胚胎评分及妊娠判定 后 观察受精情况，卵母细胞内出现双原核（）为正常受精。卵裂期胚胎评分根据 评分标准、囊胚根据 评分标准进行评分。胚胎移植后 周 超检查孕囊，可见孕囊者判定为临床妊娠。观察指标记录患者双方年龄、不孕年限、孕产史、促性腺激素（）用量、子宫内膜厚度、促排卵方案、获卵数、可利用胚胎数、移植方案等基本资料，统计受精率、正常受精率、正常卵裂率、可利用胚胎率和累积临床妊娠率等数据，各指标计算公式参照胚胎实验室关键指标质控专家共识。统计学处理采用 统计软件对数据进行统计分析，计量资料用 表示，两组间比较采用独立样本 检验，计数资料组间比较采用 分析，为差异具有统计学意义，筛选出对累积临床妊娠有影响的因素，再通过二元 回归分析计算各影响因素 值及其 可信区间（），值包含 时认为该因素对结局的影响无统计学意义。结 果 组和精液组患者夫妇一般资料比较 组和精液组患者夫妇年龄、不孕年限、总量及子宫内膜厚度间的差异均无统计学意义（均 .），见表。组和精液组胚胎发育和临床结局比较 组的受精率和正常受精率均显著低于精液组（均 ），而第二次减数分裂中期（）卵母细胞率（简称 卵率）、正常卵裂率、可利用胚胎率及累积临床妊娠率差异均无统计学意义（均 ），见表。表 组和精液组患者夫妇一般资料比较（）资 料 组精液组 值 值周期数女方年龄 岁 男方年龄 岁 不孕年限 年 总量 支 子宫内膜厚度 表 组和精液组胚胎发育及临床结局比较指 标 组精液组值 值周期数卵率 （）（）受精率 （）（）正常受精率 （）（）正常卵裂率 （）（）可利用胚胎率 （）（）累积临床妊娠率 （）（）东南大学学报（医学版）年 月，（）周期临床结局的单因素分析将 周期按照临床结局不同分为妊娠组和未妊娠组。两组在女方年龄、男方年龄、不孕年限、获卵数、可利用胚胎数和基础黄体生成素（）方面差异均有统计学意义（均 ）；而在 总量、子宫内膜 厚 度、双 方 体 质 指 数（），基 础 促 卵 泡 素（）、基础泌乳素（）、基础雌二醇（）、基础孕酮（）、基础睾酮（）、抗苗勒氏管素（）、日、日、日 水平，孕产史、促排卵方案、移植方案方面差异均无统计学意义（均 ）。见表。表 周期临床结局的单因素分析 因 素妊娠组未妊娠组 或 值 值周期数女方年龄 岁 男方年龄 岁 不孕年限 年 总量 支 子宫内膜厚度 获卵数 个 可利用胚胎数 个 女方 男方 基础 基础 基础 基础 基础 基础 日 日 日 孕产史 例 原发 继发 促排卵方案 例 长方案 拮抗剂方案 移植方案 例 鲜胚移植 冻胚移植 贾洪响，等 睾丸穿刺取精联合 助孕临床结局的影响因素分析 周期临床结局影响因素的多因素 回归分析 将 周期临床结局单因素分析筛选出的具有统计学意义的因素纳入多因素 回归分析，结果显示，男方年龄及获卵数与 周期临床结局存在显著关联（），见表。表 周期临床结局影响因素的多因素 回归分析因 素回归系数标准误差 值自由度 值 值（）的 下限上限女方年龄 男方年龄 不孕年限 获卵数 可利用胚胎数 基础 常量 讨 论 联合 助孕在临床上应用已有近 年，等于 年报道了经皮睾丸抽吸取精行 并获得妊娠。但与精液来源的精子相比，来源的精子对患者临床结局的影响还存在争议。以往有研究认为，睾丸精子成熟度较低，会造成受精率、临床妊娠率的下降，但近年来有越来越多的研究 显示，不同来源精子行 助孕能获得相似的妊娠结局，且未明显增加婴儿出生性别差异及子代出生缺陷。还有研究认为，在隐匿精子症和高精子 碎片指数患者中应用睾丸精子可以改善临床结局。本研究发现，组患者虽然在受精率和正常受精率方面低于精液组，但是两组在可利用胚胎率和累积临床妊娠率方面差异无统计学意义，我们认为睾丸精子成熟度较低、活力差和优质精子数量不足是造成 组受精率和正常受精率低于精液组的主要原因，但精子在睾丸中已完成了减数分裂，成为已携带父源遗传物质的单倍体，其中优质精子与卵子受精成功后形成的胚胎具有正常的发育潜能。本研究将 组的患者按照移植后是否妊娠分为妊娠组和未妊娠组，对两组患者的各项指标进行统计，分析 周期临床结局的影响因素。单因素分析结果显示：男女双方年龄、不孕年限、基础 水平、获卵数及可利用胚胎数与临床结局存在显著关联；而男女双方、女方孕产史，、基础、水平及 日、水平，促排卵方案、用量、移植方案等与临床结局无显著关联。在单因素分析基础上进行多因素 回归分析结果显示，男方年龄和女方获卵数是 周期临床结局的影响因素（）。在以往的报道中，男方年龄对 周期临床结局影响的研究较少，而男方年龄对精子质量的影响是多方面的，因而该因素对 助孕临床结局的影响还存在争议。男方年龄的增大会对精液参数产生不利影响，包括精液浓度的下降和精子碎片率的升高。等证明了自噬和胚胎生长重要基因的表达与父亲年龄呈负相关，这可能与表达遗传修饰有关。等的一项研究发现，在 周期中，随着男性年龄的增大，受精率、卵裂率、囊胚形成率、妊娠率和流产率等指标都出现了恶化。但在一项针对 岁以下妇女供卵 周期的研究中，等发现，不同男性年龄段的临床结局没有差异。也有文献报道，男方年龄对 周期患者临床结局没有影响，原因可能是在 过程中可以选择质量较好的精子进行授精，从而避免精液质量下降带来的不利影响。本研究的结果显示男方年龄与 周期临床结局有显著关联，分析原因可能是由于 来源的精子本身存活率极低，可用于 注射的精子很少，随着年龄的增长，即使是人工挑选出的精子质量也在持续下降，从而影响胚胎发育潜能和妊娠能力，导致累积临床妊娠率下降。本研究结果显示，女方获卵数也是 周期临床结局的影响因素，这也与目前的多数观点相符东南大学学报（医学版）年 月，（）合。谢妍等发现，女性年龄和获卵数对 治疗周期的妊娠结局有明显影响。在 周期中，获卵数与累积活产率之间存在显著的相关性，可作为预测累积活产率的指标之一。陈鑫等报道了 助孕周期中，累积活产率随着获卵数、可活检囊胚数和可移植囊胚数的增加而逐渐上升；当每周期获卵数 个时，患者的累积活产率趋于平稳，不再增加。获卵数通常与女性卵巢功能和年龄相关联，随着年龄的增大，卵巢功能逐渐下降，导致获卵数减少，而获卵数过少又会造成可利用胚胎数的不足，从而影响临床结局，但是过多的卵母细胞数往往伴随着过高的雌激素和卵巢过度刺激，因此适宜的获卵数能够使临床结局获益最大。在 周期中，由于受精率和卵裂率等的下降会减少可利用胚胎数，因此为了保证有充足的可利用胚胎，就需要尽可能增加获卵数。综上所述，在 助孕周期中，睾丸精子来源并不是影响临床结局的因素，而男性年龄及女方获卵数与临床结局有显著相关性，因此对需要行 助孕的患者来说，越早寻求辅助生殖助孕成功率越高。在促排卵过程中最好根据患者实际情况采用个性化促排卵方案，尽可能提高获卵数以增加可利用胚胎，从而提高累积临床妊娠率。同时本研究尚存在一定的局限性：首先本研究属于单中心研究，样本量较少，研究结果尚需大样本量的验证；其次是在 助孕周期中可能影响临床结局的因素众多，本研究只纳入了本中心有完整记录的临床参数进行分析，在实际中可能还有其它影响因素未纳入研究，需要采用新的临床资料加以论证。参考文献 杨静薇，黄学锋，王增军，等 数据报告：年中国健康男性精液质量变化分析 生殖医学杂志，（）：孙青，王秀霞，张松英，等 胚胎实验室关键指标质控专家共识 生殖医学杂志，（）：，（）：，（）：陈超，马静，王琇，等 经皮睾丸穿刺取精行卵细胞质内单精子注射对梗阻性无精子症患者胚胎质量的影响 中国性科学，（）：孙庆云，曹金凤，杜元杰，等 不同来源精子行 助孕临床结局分析 生殖医学杂志，（）：刘丽，曹晓敏，张暄琳，等 例少弱精、无精子症患者 助孕结局分析 中国男科学杂志，（）：易疆莺，王雪梅，郭微，等 睾