宫腔镜冷刀治疗的现状和未来发展趋势_孙丹.pdf

*共同第一作者述评宫腔镜冷刀治疗的现状和未来发展趋势孙丹，伍美容*，徐大宝基金项目:国家重点研发计划项目(编号:2018YFC1004800)作者单位:410013长沙，中南大学湘雅三医院妇科(孙丹，徐大宝)，手术室(伍美容);530021南宁，广西医科大学第一附属医院妇科(孙丹)作者简介:孙丹，医学硕士，主治医师，研究方向:宫腔内疾病及妇科微创治疗。E-mail:175149158 qq com通信作者:徐大宝，医学博士，教授，博士研究生导师，研究方向:宫腔内疾病及妇科微创治疗。E-mail:dabaoxu2022163 com徐大宝，中南大学湘雅三医院妇产科教研室主任，妇科主任，教授，主任医师，博士研究生导师。任全国卫生产业企业管理协会妇科智能诊疗分会会长，宫腔镜学组全国副主任委员，湖南省妇科质控中心主任，湖南省妇产重大疾病防治联盟主席。2009 年、20142015 年分别在美国耶鲁大学和贝勒医学院留学访问。主要学术成果:冷刀犁田式宫腔粘连分离技术、宫腔镜手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷(previous cesarean scar defect，PCSD)、无损伤处女膜宫腔镜技术以及宫腔镜 4 mm勺型钳宫角妊娠物清除术。主持国家自然科学基金项目 2 项，发表 SCI 论文 82 篇，获专利 23 项，获省厅级科研成果奖 8 项。获 2016 年妇科微创手术全球大会“最佳宫腔镜手术视频奖”。Annals of Translational Medicine 等杂志编委。专利成果转化:灵宝一体式宫腔镜和 Z 型宫腔镜、宫腔支架、无泵膨宫机、水中毒监测仪、子宫内膜腺体开口密度评估系统、量化形态学宫颈癌筛查系统。2022 年获国家卫生健康委颁发的第三届中国“健康卫士”称号。摘要 近年来宫腔镜冷刀技术的发展非常迅速，宫腔镜冷刀治疗对子宫内膜或肌层保护理念正在被更广泛的医疗人员和患者接受。随着宫腔镜冷刀治疗的认识和经验不断积累，相关操作技巧和方法不断完善和趋于规范，认识的误区正不断被纠正。但是宫腔镜冷刀治疗，特别是巨型冷刀(俗称大冷刀)治疗由于发展历史短，在技术理念和产品改进方面仍有巨大的发展空间，值得我们不断去探索。关键词 宫腔镜冷刀;微型冷刀;巨型冷刀;生育力保护 中图分类号 713.4 文献标识码 A 文章编号 1674 3806(2023)02 0107 05doi:10 3969/j issn 1674 3806 2023 02 01Current status and future trend of the treatment of hysteroscopic cold scissorsSUN Dan，WU Mei-rong，XUDa-bao Department of Gynecology，Third Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410013，China;Department of Gynecology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China Abstract With the rapid development of the technique of hysteroscopic cold scissors in recent years，the con-cept that the treatment of hysteroscopic cold scissors can protect the endometrium or myometrium is being widely acceptedby doctors and patients With the accumulation of knowledge and the constant enrichment of the experience about thetreatment of hysteroscopic cold scissors，and the constant improvement and standardization of the relevant surgical skillsand methods，the misunderstandings are being constantly corrected However，due to the short history of the develop-ment of the treatment of hysteroscopic cold scissors，especially the treatment of giant cold scissors，there is still a hugeroom for development in technical concepts and product improvement，which is worthy of continuous exploration Key words Hysteroscopic cold scissors;Miniature cold scissors;Giant cold scissors;Fertility protection701中国临床新医学2023 年2 月第 16 卷第 2 期近年来，随着宫腔镜理念、技术和产品的不断更新和进步，宫腔镜冷刀治疗已经得到了更广泛的临床应用 1。采用宫腔镜冷刀治疗子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、妊娠物残留、子宫畸形等疾病已得到了学术界的重视，并被愈来愈多的患者所接受。需要指出的是，妇科手术的特殊之处在于:在治疗疾病的同时也可能对生育力造成影响 2。随着我国人口政策的调整，生育力保护技术和理念得到了更多提倡 3。冷刀应用的初衷就在于保护子宫功能，保护生育力，避免或减少宫腔镜电、热损伤所致并发症的发生 4-5，其对于子宫内膜和肌层的保护具有一定优势 6。1宫腔镜冷刀治疗的相关概念和发展历史1.1宫腔镜冷刀的概念宫腔镜冷刀是相对于宫腔镜能产生热能量的器械(主要是电极，也包括激光治疗器等)而言的，是指宫腔镜下的器械在正常工作时不产生热量的一类器械的总称。狭义来讲，主要是宫腔镜下的剪刀，但是本文指的是广义的宫腔镜下“冷刀”器械，不仅包括了宫腔镜不带热能量的剪刀，也包括不带热能量的钳子、电动和手动粉碎器等。1.2宫腔镜冷刀技术的概念狭义来讲，宫腔镜冷刀技术是应用宫腔镜剪刀进行宫腔镜手术的技术。广义来讲，是所有应用宫腔镜的非能量器械，包括各种类型的剪刀、钳子等进行宫腔镜手术的技术。需要注意的是，即使手术中使用宫腔电切镜的电极，但是不通电，只采用电极的器械作用，亦属于宫腔镜冷刀治疗的范畴。宫腔镜冷刀技术具有以下优势:没有电、热损伤的风险，更加安全;对子宫内膜的保护更好;减少电设备投入成本;手术可能更快，提高一次手术清除残留妊娠物的概率;有些功能是传统宫腔镜所没有的;切除肌瘤更加干净且减少子宫穿孔的机会;对子宫壁保护更好;用生理盐水膨宫较单极电切更加安全。宫腔镜冷刀技术亦存在以下缺点:由于没有电切闭合小血管的作用，患者术中水中毒的风险可能增加;虽然可以保护宫内膜，但手术时间可能更长，比如电切子宫黏膜下肌瘤可能比用冷刀切除更快;这是一种新术式，有一定的学习曲线。1.3宫腔镜微型冷刀的概念宫腔镜微型冷刀是指所有 5Fr(直径 1.5 mm)或者 7Fr(直径 2.1 mm)的、应用于宫腔镜手术的非能量器械，包括各种类型5Fr 或者 7Fr 的剪刀、钳子等。微型宫腔镜冷刀器械实际上是宫腔镜发展史上应用比较早的器械。1.4宫腔镜巨型冷刀的概念宫腔镜巨型冷刀是指所有外径3 mm 的、应用于宫腔镜手术的非能量器械，包括各种类型的剪刀、钳子等。相比微型宫腔镜冷刀器械，巨型宫腔镜冷刀器械出现较晚。正是由于巨型宫腔镜器械的出现才使得宫腔镜冷刀技术在临床的应用得到重视和迅速发展。1.5宫腔镜冷刀治疗的发展历史从上述宫腔镜冷刀和冷刀技术的概念看，宫腔镜微型冷刀和相关技术就是传统宫腔镜治疗早期的产品和技术新发展。2012 年前后，国内引进了法国和德国合并的 SOPO-COMEG，GmbH 公司(已关闭，目前隶属于法国 Acteon公司)的 U 型宫腔镜(又称 HEOS 宫腔镜，实际上从研发肾镜演变而来)，揭开了宫腔镜巨型冷刀和相关技术的开端。随后国内多个厂家开始关注和生产具有巨型器械通道(9Fr)的宫腔镜，最新的、具有巨型器械通道的宫腔镜是湖南科迈森科技有限公司生产的灵宝 Z 型宫腔镜(见图 1)。它做了多处设计上的改良:(1)头端的镜和鞘做了无创头端设计，更方便进入宫腔内;(2)横杆大幅度变短，不仅减小了镜体的重量，更加方便使用单手旋转镜体;(3)目镜端大幅度变短，在减小镜体重量的同时，可以使用宫腔镜专用 L 型摄像头，方便操作;(4)将操作孔处变短，使插入器械更方便，同时将操作孔设计为喇叭状开口和具有自动闭合功能，将操作孔处手动开关设为自动开关，不仅可以避免需助手协助打开和关闭操作孔开关，同时也避免操作孔处膨宫液溅至术者身上的可能;(5)进水通道更大，保障了有效的膨宫。具有巨型器械通道宫腔镜的临床应用让妇科宫腔镜医师进一步认识到宫腔镜冷刀技术的巨大优势和临床应用潜力。随着我国人口政策的调整，对子宫的生育力保护需求急剧上升，因此宫腔镜冷刀技术近年来在国内得到迅猛的发展和推广。但是需要指出的是，很多医师和患者把宫腔镜冷刀技术和宫腔镜巨型冷刀技术等同，这是对宫腔镜冷刀技术的误解，因为宫腔镜微型冷刀技术也属于宫腔镜冷刀技术。头端;横杆;目镜;操作孔;进水口图 1灵宝 Z 型宫腔镜图801Chinese Journal of New Clinical Medicine，February 2023，Volume 16，Number 22宫腔镜微型冷刀治疗技术2.1宫腔镜微型冷刀的优势宫腔镜微型冷刀手术是用同一根宫腔镜集诊断和治疗一体的手术模式(门诊和日间手术)，是宫腔镜手术治疗的基本操作，具有以下优势:(1)由于器械微小，因此配套的宫腔镜外径也可以很小，目前这种宫腔镜外径多数在5 mm 左右，因此基本不需术前宫颈准备;(2)基本不需扩宫颈和宫腔镜检查前的探宫操作，避免了这些操作导致的出血和穿孔，视野更加清晰且更加安全;(3)用一个宫腔镜即可做到“诊断-治疗”一体化;(4)对于相对狭小的宫腔手术更加容易。2.2宫腔镜微型冷刀的缺点(1)切除和摘除较大肿块时，需要更多的技巧、时间，甚至无法完成手术;(2)对于需要较大力量才可以完成的手术，比如深深嵌顿于子宫肌层的残留金属环，应用微型器械可能较难使出足够力量将其拔出;(3)当宫颈管很松弛时，其优势失去;(4)没有止血效果，有时需配合微型电凝棒治疗。正是由于上述缺点的存在，巨型器械冷刀技术才有了更大的发展空间。2.3宫腔镜微型冷刀手术简介2.3.1宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术子宫内膜息肉是常见的宫内膜病变，有手术指征时，手术方式一般有两种:电切镜电切去除和冷刀去除 7。一般而言，对于直径 1 cm 的息肉，宫腔镜下用 5Fr/7Fr 双关节勺型钳镜下直接摘除是简单有效的方法，可在门诊手术室进行 8。手术摘除时需要注重技巧，避免过度损伤子宫内膜，特别是位于侧壁的内膜，以预防宫腔粘连。2.3.2宫腔镜下宫腔粘连分离术当宫腔粘连的患者有生育要求(包括不孕、复发性流产等)或有周期性腹痛症状(经血引流受阻)时是宫腔镜手术治疗的适应证 9。因此，应用微型冷刀开展宫腔镜下宫腔粘连分离术，有利于避免电、热损伤宫腔残留内膜和肌层组织，为保护生育力提供了保障。该技术主要采用宫腔镜下5Fr/7Fr 的非能量器械，主要是剪刀，亦可联合双关节勺型钳，进行机械性分离和(或)分割宫腔内的瘢痕组织。本团队自主创新的“犁田法”10-12 和“撑开法”12 是非常实用的技术，单独或联合使用时，有助于准确