姑息伤口护理模式在晚期乳腺癌癌性伤口患者中的应用研究_嵇会明.pdf

工作单位 中国人民解放军联勤保障部队第九四医院门诊伤口造口护理中心无锡；江苏省无锡市人民医院伤口造口门诊 无锡；江苏省徐州市中心医院妇科 徐州 作者简介 嵇会明，女，本科，主管护师，伤口护理治疗师通信作者 杨晓伊收稿日期 文献研究姑息伤口护理模式在晚期乳腺癌癌性伤口患者中的应用研究嵇会明 杨晓伊 龚艳 摘 要 本文从晚期乳腺癌体表癌性伤口患者姑息护理概述、国内外现状及症状管理等方面进行综述，了解国内外在晚期乳腺癌癌性伤口姑息护理的进展，为加快国内姑息伤口护理管理的规范化建设，推动晚期乳腺癌癌性伤口患者姑息护理的发展提供依据和指导。关键词 姑息伤口护理；晚期乳腺癌；癌性伤口 乳腺癌患者发生癌性伤口的概率较其他癌症患者高，其中 肿瘤转移的患者会出现肿瘤伤口，其中大约 来源于晚期乳腺癌。癌性伤口是指与皮肤、淋巴等表层结构的肿瘤浸润直接相关的伤口，癌症患者在患病过程中会受到这些伤口的折磨。由于乳腺癌的转移以及伤口的性质，对于伤口患者而言这类伤口大部分不可能愈合，需要长期的维护，更需要关注伤口后期的处理方法，大量文献显示最佳临床护理方案较少。有学者将姑息的理念引入伤口管理，目的是管理、护理不可治愈的伤口。其中包括防止伤口恶化或出现新的伤口相关并发症、减轻患者痛苦、提高患者舒适度、维护患者的尊严及提高患者生活质量。晚期乳腺癌癌性伤口护理可以采用姑息伤口护理的方法，为患者及护理人员提供新护理方法与思路。本文将姑息护理在晚期乳腺癌体表癌性伤口患者中的应用现状及症状管理进行综述，旨在以集中患者和家庭的视角，为晚期乳腺癌体表癌性伤口患者实施个性目的化、多学科的护理方法提供参考，也为临床护士提供了健康教育的思路。姑息护理概述姑息护理（），在 年将其最新定义为是一种改善患者及其家属生活质量的方法，他们面临着生命威胁、受到疾病的挑战。这是对疼痛和其他身体、心理和精神痛苦的早期识别、针对情况进行评估和给予治疗方案，通过预防和减轻痛苦来实现的。姑息护理不受年龄和疾病严重程度的限制，它与挽救生命治疗同在。姑息伤口护理是一种被低估的临终关怀形式，是一种不断发展的多学科联合治疗模式。随着人们寿命的延长和老年人口的迅速增长，国内外大量研究学者对姑息护理理念进行了研究，等利用进化概念分析法对姑息伤口护理的概念进行探索，并将其定义为“姑息伤口护理是一种多学科的整体综合护理方法，以患者家庭目标为驱动，以姑息伤口患者的症状管理及心理、社会健康照护为主要目的，让患者身心达到最佳状态，并融入日常实践”。姑息伤口护理国内外应用现况 国外现状 年 癌症及姑息治疗委员会开设了姑息护理核心基础课程，提出了姑息护理教学内容，从此开始了对从事姑息护理的专科护士的培训和认证。大多数国家通过提出相应的姑息性创面治疗（，）策略和“法则”，了解特殊创面潜在的致病因素，通过物理方法、支持性措施和局部的护理进行姑息治疗，其中内容包括：稳定创面“（）”；预防出现新创面“（）”；渗出引流“（）”；消除气味“（）”；预防感染“（）”；缓解疼痛“（）”；少换衣服“（）”。澳大利亚有一个国家级别的姑息护理评估项目 孔雀项目（，）。其目的是：（）为临终护理工作者提供一个系统化的评价体系，指导护士如何对患者个人心理、生理、社会的经历进行客观评估；（）规范护士在临床工作中护患沟通的临床用语；（）促进全国临终护理客观数据的全面收集，通过对数据分析和各个指标的基准值校对，提高临终护理的质量。国内现状 近年来，我国对姑息护理认知与接受度越来越高，年中华护理学会启动了肿瘤专科护士认证，将姑息护理纳入肿瘤专科护士的认证当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）培训课程，内容包括症状控制、伦理问题、沟通与死亡教育、悲伤辅导、精神护理等，每年通过举办继续教育学习班、开设工作坊、举行学术会议来传播姑息护理的理论知识和操作技能。但我国姑息伤口管理模式目前仍处于初级阶段，李佩芳等提出姑息伤口症状管理“原则”：姑息治疗患者伤口常见的症 状 包 括：出 血“（）”；气 味“（）”；疼痛“（）”；瘙痒（）”；渗液“（）”；浅表感染“（）”。乳腺癌患者癌性伤口姑息护理的症状管理伤口的护理需要与多学科联合共同制定治疗方案。医护协同提高护理服务水平，大大提高了患者满意度。姑息护理以满足患者舒适为优先考虑，以患者及家属关注的问题为重点，并评估影响伤口的相关因素，制订护理目标落实具体护理措施。本文首次提出“”模式：疼痛“（）”；缓解瘙痒“（）”；渗液“（）”；消除气味“（）”；控制感染“（）”；止血“（）”；消除焦虑“（）”。疼痛 疼痛是癌性伤口症状管理的重点，在全面评估后制订计划多方面地进行干预。对于在伤口处理过程中引起的伤口疼痛，可在换药前使用镇痛药物（非甾体消炎止痛药，如双氯芬酸钠等），能降低患者换药时的疼痛阈值；或根据 控制癌痛指南遵医嘱使用镇痛药。对于在护理过程中由于撕揭外层敷料而引起的疼痛，可使用具有保湿功能及非黏性的伤口敷料。临床实践证明，伤口处于微湿环境中，既能保护裸露的末梢神经，还可减少敷料的粘连性。等的研究表明纳米银敷料使用可以显著降低伤口的感染程度、减少换药次数及降低换药频率，为了减轻伤口清洗时的疼痛，推荐使用生理盐水进行柔和冲洗。瘙痒 乳腺癌患者周围皮肤瘙痒是乳腺癌组织牵拉皮肤从而刺激神经末梢所致，也有的是因为大量渗液的浸渍，使周围的皮肤发红、破溃。需注意在清洗皮肤后涂抹润肤露、氧化锌软膏等，保护伤口周围皮肤。如单纯应用某种药物无法改善患者症状，可通过改善患者的内在因素来缓解症状，促进患者舒适度。渗液 乳腺癌体表癌性伤口的渗液是因为肿瘤细胞能分泌血管通透性因子，引发血管通透性增加，引起血浆蛋白和纤维素渗出。建议根据伤口渗液性质和渗液量的不同，选择有针对性的敷料。控制中量渗液量的可选泡沫及藻酸盐等较强吸收性敷料；大量渗液量的可选择亲水性纤维与超吸收有机硅黏合剂联合使用的超强吸收性的敷料，或使用改良的造口袋收集渗液。同时也要控制伤口感染，随着感染率的降低，伤口渗液也会变少。每次换药时根据外层敷料吸收情况评估伤口渗液量，观察渗液的性质，还可以闻伤口及渗液的气味。通过观察评估结果及时调整内层敷料及外层敷料。气味 癌性伤口的坏死组织易受各种菌群及微生物的感染，导致不同程度恶臭的气味。恶臭不仅让自己觉得羞耻，还可能引起患者家属及工作人员本能的疏远，增加患者的孤独感。同时对身体接触和亲密行为造成了严重的障碍，让患者与家人、护理人员疏远，影响姑息护理效果。在伤口局部处理方面，清除液化的失活组织，使用甲硝唑溶液和造口袋管理好渗液可以改善伤口；尤其是带有活性炭的造口袋具有一定的吸收异味的作用。对于伤口创面较大无法使用造口袋收集渗液的患者可以使用活性炭敷料吸收渗液和伤口异味，增加患者的舒适度。穿柔软、宽松、舒适的衣服，定时更换。环境方面除了保持舒适的温度和湿度外，还可使用空气清新剂或放置活性炭包，摆放绿萝等吸附性强的绿色植物，在舒缓患者情绪的同时，去除房间内的异味。病房启动通风设备，可提高患者生活质量，减轻患者焦虑和（或）抑郁心理。感染在临床护理工作中，可以选用生理盐水，用低压冲洗替代擦洗伤口，低压的冲洗可去除伤口上部分松散坏死组织，减少伤口细菌数量和种类。文献表明，冲洗被认为是最有效的清洗伤口的方法，同时可以减轻疼痛，还可以降低出血的危险。银离子抗菌敷料的使用可以管理癌性伤口感染：银离子具有广谱抗菌的作用。银离子可以作用于细菌细胞内的多个位点，其中包括与细菌细胞膜结合导致细菌细胞壁遭到破坏和细胞渗漏，通过与细菌细胞内蛋白质结合和干扰能量产生、酶功能及细胞增殖来破坏细胞功能，同时银离子产生耐药菌可能性低，可以长期使用。由于敷料的载体不同，对于肿瘤伤口可以使用油性的敷料。大量渗液时，可以使用亲水性纤维含银敷料，亲水性纤维含银敷料吸收性强，不仅仅可以控制伤口的感染，还可以管理伤口的渗液，达到保护周围皮肤的作用，但敷料价格较贵，根据患者家庭经济情况进行选择使用。银离子能直接作用于病原菌，最终达到促进伤口愈合的作用。止血 乳腺癌体表癌性伤口中含有丰富的血供，当肿瘤细胞侵犯到微血管，会加剧血小板凝血功能的减弱，因此出血为癌性伤口常见也是最危险的症状，也是肿瘤伤口最需要关注的问题之一。肿瘤组织对微血管的侵蚀会使躯体发生自发性出血。更换敷料时动作粗暴及清洗伤口力度过大都会引起，伤口出血的可能。出血是癌性伤口患者面临的一个令人痛苦的症状，出血会带给患者紧迫的生命威胁感。以下措施能预防或减少伤口出血：（）轻柔清洗癌性伤口，操作动作柔和，多采用温生理盐水柔和冲洗；（）首选用非粘连性敷料（如硅酮类敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料等）；（）伤口敷料可以保持伤口湿润；（）当敷料粘贴伤口在移除敷料时，动作柔和，或 去除黏胶，减少对周围皮肤的损伤；（）发现伤口与敷料粘连，用生理盐水充分湿润后再移除敷料，也可以使用一些油性软膏，防止敷料与伤口组织粘连；（）减少非必要性的敷料更换，若伤口发生出血的情况，可以局部使用止血敷料或口服止血剂，譬如伤口外用硫糖铝、肾上腺素浸泡纱布，局部给予加压按压 。成琴琴等在处理乳腺癌癌性伤口时，使用 肾上腺素注射液浸润纱布加压处理等方法，能有效预防和处理伤口出血。在伤口护理前需要了解患者全身凝血功能状况，有无服用抗凝药，处理伤口时备好止血药。如果发现有潜在出血的危险，或已发生小血管的破裂，及时使用止血药，避免发生大出血。焦虑 姑息护理不仅仅是治疗身体上的伤口，更重要的是治疗这些伤口引起的心理、情感甚至精神上存在的痛苦。因此早期提出姑息护理是关键，尽早与患者及家属进行早期沟通，以提高生活质量。早期的评估能够改善护理、心理和症状管理来优化生活质量，并消除有害或违背患者及家属的意愿。对患有轻度焦虑和（或）轻度抑郁的患者，可为患者提供一个舒适宽敞的沟通环境，了解患者及家属的担忧及最影响患者生活质量的症状，最希望护理人员协助解决哪些方面的问题。对于一些不合理的生活方式，进行指导改正。对于焦虑的患者，引导患者释放自己的情绪。目前有些医院已有“心理会诊”，认真倾听患者的心声，评估患者焦虑、抑郁情况，联系心理科医生对其进行心理疏导及给予针对性干预措施。护士可以举办“患者聚会”，邀请情况相同的患者一起参加，每次设计一个主题，提前公布，让患者准备好后分享经验。也可以根据患者的诉求进行选题。通过微信，建立患者微信群，有伤口上的任何问题都给以分享，在生活上伤口有哪些尴尬情况，也可以进行提问，大家可以分享自己的成功经验。这样患者不仅仅可以获得更多的社会支持，也有利于自己的心理建设。同时护士要了解患者对死亡的态度。由于每个人的知识水平、文化背景以及宗教信仰不同，对死亡的态度也有所差别。护理人员要表示理解，通过与患者及家属沟通获取其内心的真实想法。合理的期待，可以帮助患者和家属度过这段特殊时期。相互的鼓励，可以帮助患者有合理的期待。护理人员需要用真诚的态度在考虑患者病情后引导患者对生命进行客观性的认识，帮助患者平和、舒适、无痛苦地离世，缓解患者家属的悲伤情绪。患者的营养支持一方面，基础病患者处于高代谢状态；另一方面，伤口的大量渗液，患者丢失了大量的蛋白质，长期营养不良导致患者病情进一步加重，降低患者的生存质量，因此患者的营养支持不可忽视。确保患者摄入足够的营养素，才能维持患者的每日需要量，补充以优质蛋白为主，易消化的食物。对于一些食欲不佳，可以选择肠内营养的摄入，确保每日需要量。总结与展望姑息护理是晚期癌症患者的特殊需求，从先进科学的医疗转移到以“患者为中心”的护理核心原则之上，现代医学是由治愈的愿望驱动，而作为一位姑息伤口护理人员的主要压力是知道治愈此类伤口通常是不可能的。姑息伤口护理重点集中在如何为患者提供控制伤口的最佳有效方法，让患者觉得舒适、减轻其痛苦，达到最佳状态；以及给予患者安慰，心理上的支持、社会支持可以减少其对心理负面的影响，让患者平和地接受，轻松地度过最后的时光。我国姑息伤口护理模式发展仍处于起步阶段，从传统的伤口护理，以愈合和伤口闭合为目的，转移到减轻终末期患者治疗过程中的痛苦、降低患者的经济负担和大幅度提高患者心理认同度及生活质量。但结合实际情况