宫颈癌患者术后下肢淋巴水肿的护理研究进展_王小艺.pdf

工作单位 海军军医大学第一附属医院 上海 作者简介 王小艺，女，本科，主管护师通信作者 柴梅园收稿日期 文献研究宫颈癌患者术后下肢淋巴水肿的护理研究进展王小艺 柴梅园 摘 要 宫颈癌的治疗手段通常是以手术为主，结合综合性治疗方法，术后并发症之一是下肢淋巴水肿。本文通过阐述宫颈癌术后下肢淋巴水肿的现状，归纳了术后发生下肢淋巴水肿的相关因素和预防护理措施，提出了宫颈癌术后下肢淋巴水肿的护理研究进展，以期为临床护理实践提供借鉴。关键词 宫颈癌；下肢淋巴水肿；综合护理 宫颈癌（，）的发病率在女性恶性肿瘤中排第二位，世界卫生组织（）的数据显示，每年有新增宫颈癌病例 万，死亡病例约 万，死亡病例中约 来自发展中国家。年我国 新发病例数 万，死亡 万。宫颈癌常见治疗的方法有手术和放疗，治疗后出现下肢淋巴水肿（，）是其最常见的术后并发症之一，具有慢性进展性和难治愈性，不仅引起患者术后疼痛、睡眠不佳及体质量增长等不适症状，甚至增加其他并发症发生率和病死率；同时因患者水肿导致下肢体型发生改变，外观形象和自尊心均受到伤害，影响了患者的身心健康和术后生活质量。因此，本文旨在对宫颈癌患者术后出现下肢淋巴水肿的护理研究进展予以综述，总结综合治疗护理措施在降低宫颈癌术后下肢淋巴水肿中的应用效果。宫颈癌患者术后下肢淋巴水肿发生率早期宫颈癌（期、期）患者采取的手术方式为广泛性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术，手术方式可采用开腹、腹腔镜或达芬奇机器人完成。行手术治疗后患者发生下肢淋巴水肿的概率为，手术联合放疗、仅采用放疗和手术治疗患者的下肢淋巴水肿发生率分别为、和，临床症状主要表现为下肢肿胀、皮肤麻木、紧绷感等不适。宫颈癌患者术后发生下肢淋巴水肿的相关因素 手术因素宫颈癌患者因行盆腔淋巴结清扫术，引起淋巴结缺如、淋巴管狭窄、闭塞甚至纤维化，淋巴回流的正常通路受阻。当淋巴系统已经不能保持其稳定性，腹部或下肢皮下组织会形成含有蛋白质的液体滞留，即为淋巴水肿。王健理等的研究显示下肢淋巴水肿的发生是由多种致病因素的协同作用引起的，慢性炎症反应促进纤维化形成，增加淋巴外渗从而形成淋巴水肿。放疗和感染下肢淋巴水肿的发生机制可以分为原发性和继发性，原发性少见，大部分是由于淋巴系统发育不全或增生引起；而常见的是继发性淋巴水肿，常由淋巴系统遭受疾病（如恶性肿瘤、手术、感染、放疗等）损伤时发生。常新等对妇科恶性肿瘤治疗后出现下肢淋巴水肿危险因素进行 分析，结果显示放疗、分期以及行盆腔淋巴结清扫术是其发生的主要因素。其他因素 除与恶性肿瘤有关的因素外，术后体质量过度增长、肥胖也是出现术后下肢淋巴水肿的相关因素，另外肿瘤压迫堵塞淋巴管、损伤、瘢痕等因素也会影响淋巴水肿的发生率。淋巴水肿的分期采用国际淋巴学会的分期方法：期淋巴水肿表现为患肢肿胀主观感觉不明显，双侧下肢体积相差；期淋巴水肿表现为患肢肿胀和凹陷性水肿，抬高患肢可减轻肿胀，双侧下肢体积相差；期淋巴水肿为非可凹陷性水肿，抬高患肢不能完全减轻肿胀；期淋巴水肿患肢相比健侧体积增加，伴有皮肤皱褶、皮肤乳头状瘤等。该期也被称为淋巴性象皮病，可引起下肢畸形或伤残等并发症。下肢淋巴水肿的诊断与评估下肢淋巴水肿的诊断与评估采用由国外学者 等设计的妇科癌症淋巴水肿问卷（，）。该问卷是患者淋巴水肿自感症状问卷，评估内容主要包含 个症候群，分别是肿胀（局部）、水肿、麻木感、沉重感、疼痛、感染症状、肢体功能。分为 个条目，回答“否”得 分，回答“是”即 分。总分 分可判别为下肢淋巴水肿。对于大部分淋巴水肿患者来说，采集病史和体检即可得到诊断，如需精确诊断可行淋巴系统的影像学检查，其中核素当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）淋巴造影应用比较广泛，可以作为淋巴水肿的初筛检查手段。下肢淋巴水肿的预防 术中预防对于早期宫颈癌淋巴结转移率低的患者，前哨淋巴结活检技术可以有效地防止对盆腔内阴性淋巴结非必要的手术切除，缩小术中淋巴结切除范围，进而使患者水肿发生率降低。葛倩倩等对 例妇科恶性肿瘤手术患者研究显示，行盆腔淋巴结清扫术后同步保持后腹膜开启状态可有效降低术后淋巴囊肿的产生。妇科恶性肿瘤术后放置盆腔引流管可观察盆腔内出血情况和清除淋巴漏，从而防止淋巴囊肿的发生。蒋芳等研究发现手术结束时保持后腹膜开放可以减少淋巴液聚集，使漏出的淋巴液顺利进入腹腔被腹膜吸收。术后预防 在医师指导下佩戴弹力袜，卧床休息时注意抬高下肢，适当地进行下肢功能锻炼，避免长时间站立；同时合理膳食及控制体质量，保持良好的生活方式，应用运动疗法可以预防术后下肢淋巴水肿的发生。宫颈癌术后下肢淋巴水肿的护理 手法引流综合消肿治疗（，）手法引流综合消肿治疗是当今认为淋巴水肿疗效最好的诊治方法。能够改善下肢肿胀程度，提高患侧肢体运动功能，预防术后并发症。该疗法包含手法淋巴引流、压缩治疗、功能锻炼、皮肤护理四个部分。是一系列治疗方法的结合，可用于早期至中期的下肢淋巴水肿，对晚期水肿无治疗作用。针对淋巴水肿的不同阶段采取对应的治疗措施，早期可选用弹力袜或弹力绷带，促进淋巴液回流，无效时可采用手法引流和间歇性气动压缩装置。功能锻炼和皮肤护理贯穿在整个治疗过程中。马敏等对 例妇科恶性肿瘤手术后出现下肢淋巴水肿患者采用综合治疗、护理和预防措施，结果显示患者在满意度、生活质量评分、水肿缓解程度上均得到明显提高。罗庆华等通过对宫颈癌术后下肢淋巴水肿患者采取六步综合消肿法研究显示患者在自我感觉、局部肿胀、关节活动能力方面有明显改善。手法淋巴引流徒手淋巴引流术是由护士或者专业人员在患者患侧肢体由远心端向近心端皮肤上进行规律性、轻柔的按摩操作，从而促使淋巴液由受损伤组织向淋巴正常组织引流，最终达到减轻肢体肿胀程度、缩小患侧肢体体积；同时通过手法按摩刺激淋巴血管的收缩活性，促进淋巴液流动从而减少水肿产生和发生纤维化改变。徒手淋巴引流术有别于传统使用按摩技术，具有较高的舒适性和安全性，容易被患者接受。高萍等对 例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者采用手法引流，结果显示患者患侧上肢平均周径、平均臂差前后数据对比有显著差异，表明手法引流具有安全、有效的应用效果。压缩治疗由患肢远心端向近心端使用弹力绷带对患肢采取环形包扎法，可降低组织间液的产生，也可用弹力袜、梯度弹力长袜替代弹力绷带。当简单压迫无效时，可采用间歇性气动压缩装置，该装置通过一个或多个气动袖带，沿患肢逐渐移动，依次充气刺激肌肉收缩，同时结合肢体根部的套筒，模拟手法进行淋巴引流的操作促使淋巴回流。姜莹莹等对 例骨折早期出现软组织肿胀患者采用简易负压淋巴回流仪进行治疗，研究发现治疗可以激活平滑肌纤维和淋巴系统，缓解早期组织肿胀和疼痛；对毛细淋巴管壁起到牵拉作用，促使浅表小淋巴管处于连续、节律性的紧缩状态，产生的吸力效果促进了组织间液的回流与吸收，从而降低了软组织的肿胀程度。功能锻炼 年美国国立综合癌症肿瘤生存指南指出，淋巴水肿不是进行适度运动的禁忌证。应鼓励患者进行必要的日常生活锻炼，参加有氧运动或肢体轻度力量训练也不需要采取特殊的预防措施。功能锻炼的方式可采取髋、膝、踝关节的主动运动、下肢抬举运动等，休息时将患肢抬高，避免长时间的静止站立和静坐，有利于促进其淋巴回流。下肢功能活动能够起到促进组织淋巴液回流，加速淋巴循环的效果，张佳佳等指出适度运动锻炼是预防下肢淋巴水肿发生的有利措施。有规律的功能锻炼能对下肢淋巴水肿预防起到保护作用，同时可以增进淋巴循环速度，有利于下肢水肿的消退。张姣艳等对 例宫颈癌术后患者采取运动干预方法，结果观察组在术后 个月时，患者小腿周径和大腿周径显著小于对照组，淋巴水肿发生率低于对照组。皮肤护理下肢淋巴水肿的严重阶段患者会出现皮肤破裂、皮肿、伤口愈合延迟甚至感染，进行有效的皮肤护理是下肢淋巴水肿患者自我照料的重要生活部分。指导患者着宽松、柔软的衣服，避免对局部皮肤的摩擦；沐浴时勿用力清洗患肢皮肤，调节合适水温，避免温差过大，禁忌热浴或桑拿，同时保持皮肤清洁、干燥。密切观察患肢部位皮肤情况，如出现异常情况如灼热、红肿、疼痛等发作期淋巴管炎症状需立即就诊。针对妇科恶性肿瘤术后出现的下肢淋巴回流障碍及肢体肿胀，申瑞芳等对患者局部部位采用肌内效贴布粘贴，结果发现，粘贴，肌内效贴布明显改善了患者患侧肢体如脚背、踝部、膝下的肿胀程度。雷少华等采用按摩配合中药外敷减轻了宫颈癌术后患者的下肢淋巴水肿。健康教育开展淋巴水肿相关的健康教育工作有助于医护人员对患者下肢淋巴水肿的早期发现、早期诊断和及时治疗。宣教内容包括适时采取手法淋巴引流、掌握弹力绷带使用技巧、增强机体抵抗力的功能锻炼、皮肤护理等；禁止在淋巴水肿患肢进行输液治疗，定时查看皮肤情况，保持皮肤完整性，预防局部感染，同时采取适量运动，均衡膳食。患者应在治疗后进行定期随访，建议治疗结束 个月内，每 个月 次；第 年，每 个月 次；第 年，每 个月 次；第 年以后，每年 次。小结综上所述，下肢淋巴水肿是宫颈癌患者行根治性手术治疗后常见的并发症之一。对患者进行术后危险因素评估，可早期识别出下肢淋巴水肿的高危人群。术后的早期诊断并及时采取相应的干预措施是预防下肢淋巴水肿发生和进展的关键环节。手法引流综合消肿治疗能够有效改善患者患肢的临床症状；同时将健康教育融入患者完整的康复过程，让患者了解如何进行下肢淋巴水肿的自我管理、症状观察、功能锻炼、皮肤护理等，从而降低患者下肢淋巴水肿发生的风险，改善患者的生活质量。参 考 文 献 周晖，王东雁，罗铭，等 妇癌报告子宫颈癌指南解读中国实用妇科与产科杂志，（）：王宁，刘硕，杨雷，等 全球癌症统计报告解读肿瘤综合治疗电子杂志，（）：甘富强 期宫颈癌术后下肢淋巴水肿的危险因素分析南昌：南昌大学（医学院），张赫，孔为民宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿防治现状及研究进展医学综述，（）：孙小红，孔为民宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿的分析实用癌症杂志，（）：李小清，张旭垠，华克勤，等盆腔淋巴结清扫术后淋巴回流障碍的围术期预防进展现代妇产科进展，（）：王健理，姚德生妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿发病机制的研究进展现代妇产科进展，（）：中国妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿专家共识中国临床医生杂志，（）：常新，沈娇凤，彭啟亮，等妇科恶性肿瘤治疗后下肢淋巴水肿危险因素 分析中华放射肿瘤学杂志，（）：，（）：，：，（）：，（），（）：刘宁飞外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识中华整形外科杂志，（）：，（）：葛倩倩，陈秀芹术中开放后腹膜对妇科恶性肿瘤患者术后淋巴囊肿形成的影响中国现代医学杂志，（）：蒋芳，向阳妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结切除术路径要点及并发症防治中国实用妇科与产科杂志，（）：甘富强，罗蒲英盆腔淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的诊疗进展江西医药杂志，（）：马敏，朱格红，康腊，等妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的预防和护理措施山西医药杂志，（）：罗庆华，张丽娟，刘凤，等六步综合消肿法在宫颈癌术后下肢淋巴水肿患者的应用护理学杂志，（）：刘阳，李建华，陶静琰，等运动贴布联合徒手淋巴引流术对脑卒中后肩手综合征及上肢功能疗效观察中国康复医学杂志，（）：王鹤玮，贾杰徒手淋巴回流在乳腺癌术后上肢淋巴水肿康复中的应用中国康复医学杂志，（）：高萍，彭昕手法淋巴引流治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床价值世界最新医学信息文摘，（）：姜莹莹，李红贺，倪林颖，等简易淋巴回流仪在下肢骨折病人早期软组织损伤护理中的应用护理研究杂志，（）：张佳佳，季诚宫颈癌术后下肢淋巴水肿功能锻炼的研究进展南京医科大学学报（自然科学版），（）：张姣艳，张明芝运动干预在预防宫颈癌术后下肢淋巴水肿中的应用效果国际护理学杂志，（）：申瑞芳，周美云肌内效胶贴对预防妇科肿瘤术后下肢淋巴水肿的效果实用医药杂志，（）：雷少华，刘丽秀，侯月丽 例宫颈癌根治术后下肢淋巴水肿患者的中医特色护理当代护士，（）：周琦，吴小华，刘继红，等宫颈癌诊断与治疗指南（第四版）中国实用妇科与产科杂志，（）：本文编辑：曹思军当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）