宫腔镜冷刀技术应用现状与展望_闫玉华.pdf

宫腔镜冷刀治疗专题宫腔镜冷刀技术应用现状与展望闫玉华，凌丹基金项目:广西卫生健康委科研课题(编号:Z20210493)作者单位:530021南宁，广西壮族自治区人民医院妇科作者简介:闫玉华，医学硕士，主治医师，研究方向:妇科肿瘤的诊治，妇科微创治疗。E-mail:yanyuhua1987126 com通信作者:凌丹，医学硕士，主任医师，研究方向:生殖微创治疗。E-mail:lingdanm126 com凌丹，医学硕士，主任医师，广西壮族自治区人民医院妇科宫腔镜日间手术室负责人。主要研究方向为生殖微创治疗。现任全国卫生产业企业管理协会妇科智能诊疗分会常务理事，中国妇幼保健协会宫内疾病防治专业委员会委员，广西微创学会妇科分会常务理事，广西医师协会宫腔镜专业委员会委员，广西预防医学会委员，中国临床新医学 杂志审稿专家，妇科微创手术全球大会会员。从事妇产科诊疗工作 20 余年，对妇科多发病、常见病的诊治有着独特的见解，对妇科疑难杂症的诊治具有丰富的临床经验，尤其对各种保留生育功能的宫腔镜及腹腔镜手术有较深造诣。擅长宫腔镜检查及治疗、无损伤处女膜阴道内镜技术。擅长治疗女性生殖内分泌疾病、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、先天性生殖道畸形(如子宫纵隔、阴道纵隔、阴道斜隔等)、宫腔粘连、子宫内膜不典型增生和保留生育功能的早期子宫内膜癌等。多次获得“医院科技拔尖人才”“优秀医师”“优秀临床带教医师”等称号，获得广西科学进步奖三等奖和广西医药卫生适宜技术推广奖二等奖。发表医学论文 20 余篇，主持课题“微型冷刀联合阴道内镜技术在宫腔粘连中的运用”。参与编写日间宫腔镜手术中心设置及管理流程中国专家共识。摘要 宫腔镜技术是宫内疾病诊治的金标准，宫腔镜冷刀技术因其对子宫内膜的保护作用，近年来在宫内疾病中应用广泛。该文就宫腔镜各类冷刀技术的优势和应用作一综述。在宫腔镜冷刀技术的应用中，医师应根据患者的个体化情况，选择合适的治疗手段以达到最佳的治疗效果。关键词 宫腔镜;冷刀技术;门诊宫腔镜;阴道内镜技术;动力切割冷刀器械系统 中图分类号 713.4 文献标识码 A 文章编号 1674 3806(2023)02 0118 05doi:10 3969/j issn 1674 3806 2023 02 03Application status and prospect of hysteroscopic cold knife techniquesYAN Yu-hua，LING Dan Department ofGynecology，the Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous egion，Nanning 530021，China Abstract Hysteroscopy is considered as the gold standard for the diagnosis and treatment of intrauterine dis-eases In recent years，hysteroscopic cold knife techniques have been widely used in the treatment of intrauterine dis-eases because they decrease the risk of endometrial trauma cause by the use of the resectoscope and have the protec-tive effect on endometrium This paper reviews the advantages and applications of various hysteroscopic cold knife tech-niques In the process of applying hysteroscopic cold knife techniques，the doctors should formulate individualized treat-ment measures according to the specific condition of each patient，and choose the appropriate treatment method to achievethe best therapeutic effect Key wordsHysteroscope;Cold knife techniques;Office hysteroscopy;Vaginoscopy;Motive Cold-Knife System宫内疾病是妇科常见疾病，宫腔镜检查是宫内疾病诊断的金标准。1969 年，Diomede Pantaleoni 医生完成了第一例宫腔镜检查 1。20 世纪 80 年代起，因摄像系统技术与电外科设备的创新，宫腔镜手术逐渐成为妇科常规手术。宫腔镜技术是微创外科的重要组成部分，已经广泛应用于妇科宫内疾病的诊疗中 2。811Chinese Journal of New Clinical Medicine，February 2023，Volume 16，Number 2在宫腔镜手术的发展史上，宫腔镜能量器械起着举足轻重的作用，宫腔镜电切术具有电凝止血、直视手术视野、降低损伤等优势，宫腔镜子宫肌瘤电切术、子宫纵隔电切术取代了传统的经腹子宫手术。但电器械所带来的电、热损伤风险也不容忽视，电切术对于子宫内膜和残存子宫内膜干细胞的损伤问题越来越受到关注。随着生育政策的调整，大家对于生育力的保护越来越重视，在宫内疾病治疗的同时也必须考虑治疗本身对于生育功能的影响。为了规避能量器械的副损伤，尽可能保护患者的生育能力，宫腔镜冷刀技术越来越受到妇科医师的推崇。宫腔镜冷刀手术系统兼具宫腔镜直视下精准操作和无能量副损伤的优点，通过机械方式分离、切割对宫内疾病进行治疗，没有电、热损伤的风险;同时采用生理盐水膨宫，因此更加安全，能够更好地保护子宫内膜。目前宫腔镜冷刀技术在临床应用广泛，已经代替了部分宫腔镜电切技术。本文就宫腔镜各类冷刀技术的应用现状与展望进行综述。1宫腔镜巨型冷刀技术1.1宫腔镜巨型冷刀技术简介宫腔镜巨型冷刀系统以 HEOS 冷刀、Z 型冷刀为代表，配有 3 mm 或者4 mm 非能量硬性器械，包括分离钳、抓钳、单/双关节剪刀等，器械粗大有力;且镜体较粗，视野广阔清晰，使得宫腔镜手术难度降低，手术时间缩短，风险降低。对具有宫腔镜基础的妇科医师来说，学习曲线短，因而该技术在宫内疾病的治疗中得到广泛应用 3。1.2宫腔镜巨型冷刀技术在宫内疾病中的应用Zhao 等 4 采用 HEOS 宫腔镜系统治疗月经过多的黏膜下子宫肌瘤患者(0 型、型、型)，通过肌瘤包膜开窗和抓钳钳取瘤体等方法最大限度地减少了对子宫肌瘤周围子宫内膜的电、热损伤，从而降低了手术风险。随访手术患者生殖结局，术后妊娠率为87.5%，活产率为 75%，提示宫腔镜冷刀技术治疗子宫黏膜下肌瘤可有效保护患者生育能力。熊春秋等 5 应用HEOS 宫腔镜治疗 47 例子宫黏膜下肌瘤，手术切净率为 97.87%(46/47)，仅 1 例由于肌瘤变性质软，切除范围 90%，无子宫穿孔、宫腔粘连等并发症，提示HEOS 宫腔镜冷刀治疗子宫黏膜下肌瘤安全有效。李外星等 6 回顾性分析宫腔镜手术切除的 112 例子宫黏膜下肌瘤患者的相关临床资料，其中 Z 型冷刀组40 例，电刀组72 例，结果显示两组术中出血量、手术时间、术中并发症及术后残留率比较差异均无统计学意义，但冷刀组术后宫腔粘连发生率更低。与电刀手术相比，冷刀手术术后并发症更少，对内膜的保护更好。由于型子宫黏膜下肌瘤位置较深，治疗更为困难;位于宫角和宫底的子宫黏膜下肌瘤由于位置特殊，电刀手术器械受到限制，操作困难，对于技术熟练的妇科医师来说选择冷刀手术切除可能更具有优势。在宫腔粘连手术中，相较于能量器械，冷刀系统能达到同等分离粘连的效果，且无额外能量副损伤，有效降低术后再粘连发生率。梁岚等 7 报道采用 HEOS宫腔镜锐性分离重度宫腔粘连，术后 3 个月宫腔形态恢复总有效率、月经改善总有效率均优于传统电刀组。术后6 个月，冷刀组妊娠率为 36.7%，高于电刀组的20.0%，提示 HEOS 宫腔镜锐性分离法是一种治疗重度宫腔粘连的有效方法。胚物残留也是宫腔镜冷刀系统的适应证。Li 等 8 报道了应用宫腔镜巨型冷刀系统治疗宫角部巨大妊娠物残留，术后血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)迅速下降至正常，术后1 个月复查宫腔形态恢复正常，有效地保护了子宫内膜。Zhu 等 9 的研究亦表明应用 HEOS宫腔镜治疗胚物残留安全有效。言献波等 10 对比研究宫腔镜下冷刀切除术与电切术治疗子宫内膜息肉的临床效果，发现冷刀切除术后患者阴道流血时间更短，术后妊娠率更高，复发率更低，预后效果更佳，值得应用推广。马宁等 11 研究采用 HEOS 系统切开不全子宫纵隔配合宫腔球囊压迫止血，与电刀组对比，冷刀组的手术时间更短，内膜上皮不满意者更少，子宫内膜上皮化过程更快，术后 2 个月创面全部愈合，提示宫腔镜冷刀系统能有效恢复正常宫腔解剖。曲莉等 12 对比了 HEOS 宫腔镜系统与传统宫腔镜治疗宫内节育器嵌顿残留，与传统宫腔镜组相比，HEOS 宫腔镜系统组患者取环成功率更高，手术时间更短，术中出血量更少，并发症发生率更低。综上研究结果提示，宫腔镜巨型冷刀系统适用于各类宫内疾病的诊治，手术治疗安全有效。但由于巨型冷刀系统外径较粗，常需要术前宫颈准备或者术中逐步扩张宫颈管，增加了患者的不适感及宫颈管损伤风险，临床逐渐寻求更加微创的宫腔镜技术。2宫腔镜微型冷刀技术2.1宫腔镜微型冷刀技术简介宫腔镜微型冷刀系统以一体式宫腔镜为主，镜体直径 2.9 4.5 mm，配备 5Fr(直径约 1.6 mm)或 7Fr(直径约 2.2 mm)的单纯冷刀器械，因其镜体纤细一般不需要提前宫颈准备，操作灵巧，主要应用于宫腔镜门诊或日间手术 13。目前宫腔镜门诊诊疗模式是宫腔镜诊治发展的热点，宫腔粘连、子宫纵隔、子宫内膜息肉均可即诊即治，提高医院工作效率，改善患者满意度 14-15。阴911中国临床新医学2023 年2 月第 16 卷第 2 期道内镜技术，即不用阴道窥器、免宫颈钳夹、免扩宫、不探查宫腔深度，直接将宫腔镜置入子宫的无创技术。阴道内镜技术最初仅局限于宫腔镜检查，因微型冷刀技术的兴起，将阴道内镜技术完美地应用到一站式门诊宫腔镜中，并在无麻醉、安全性能高的基础上实现即诊即治 16-17。阴道内镜技术不扩张宫颈，患者疼痛感减轻，避免扩宫引起的宫颈损伤，同时节省操作步骤;可在直视下进入宫腔，降低子宫穿孔的风险;没有窥器和宫颈钳阻碍，器械操作更加灵活。总之，阴道内镜技术增加了门诊宫腔镜诊治的舒适性、便捷性，使得宫腔镜微型冷刀技术普及具有广阔的前景 18。2.2宫腔镜微型冷刀技术在宫内疾病中的应用何映霞等19 研究比较应用宫腔镜下冷刀(微型剪)治疗与宫腔镜电切治疗宫腔粘连的临床疗效，结果显示微型冷刀技术可以提高总治疗有效率，降低宫腔粘连复发率。许远婷 20 通过回顾性分析表明，对于有生育要求的宫腔粘连患者应用微型剪刀机械性分离宫腔粘连是一种较为理想的手术方式，既达到手术分离粘连的目的，又可以减少对宫腔正常组织的损伤，最大限度地保护患者的生育能力。宫腔镜微型冷刀纤细灵巧，近年来在宫腔粘连治疗效果显著，也吸引许多学者进一步对其优化。周曾梓等 21 提出镜下扩宫法，是在宫腔镜直视下对粘连的宫颈内口及宫腔进行“即诊即治”模式的解剖层次分离的方法。该方法在超声引导下，通过微型宫腔镜直视判断解剖层次，可降低解剖层次判断错误的概率，避免假道或子宫穿孔发生。采用阴道内镜技术无需术前宫颈准备，可避免相关风险和不良影响，使得宫颈内口及宫腔下段粘连得以有效扩宫，患者接受度高。对于膜性、纤维性宫腔