公立医院内部审计发展探究_杨影霞.pdf

130财税金融 活力 2022 年公立医院内部审计发展探究杨影霞（广东省第二人民医院，广州510317）摘要 当前，部分公立医院的内部审计部门在医改浪潮中“迷失方向”，无法发挥审计价值增值的作用，存在感不强。本文以广东省第二人民医院为研究对象，依据该院已开展的审计项目所采集的数据和信息，采用案例分析、访谈和问卷调查、SWOT 分析、PESTEL 分析法、利益矩阵等方法，探索未来医院内部审计工作开展方向的可能性。关键词医院；内部审计；发展国务院于 2016 年 12 月 27 日印发的“十三五”深化医药卫生体制改革规划提出：“到 2020 年，基本建立具有中国特色的权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和科学合理的补偿机制。”2018年召开的第一次中央审计委员会为内部审计工作指明了未来方向。卫生系统是国家基本服务机构的重要组成部分，医院内部审计工作是其重要的组成部分。公立医院改革包括对医疗业务改革、医院经济运营改革、内部控制完善等三大环节，内部审计作为医院内部控制完善的监督者，在这些环节当中应该发挥重要作用。国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发 2017 67号）明确提出“加强公立医院内部审计监督”。广东省第二人民医院是知名省级公立综合医院，审计科根据卫生系统内部审计工作规定职责范围，有选择性地开展工作。近几年，审计科陆续开展包括科研经费项目日常性审计、医疗设备采购价格审计、合同审计、医院工程基建项目预决算审计、捐赠审计、三公经费审计等项目，审计重点是项目制度流程的合规合法性。制度基础审计是在账项基础审计之上发展起来的将账项作为基础的审计方式，依靠事后的查错纠弊，审计评价的视野也局限于财务账项，无法达到标本兼治的效果，无法促进组织提高效率。因此，医院内部审计有必要从数据思维、协同思维和规范思维三方面入手进行创新，从而跟上时代步伐，提高审计水平和质量。审计科决定改变现有的审计模式，探索实现审计工作增值的可能。一、审计人员采取访谈的方式，了解医院各个层次的员工对审计工作的需求访谈内容主要包括对内部审计工作内容的认知、过往开展审计工作内容的满意度、内部审计结果的运用情况、未来内部审计开展方向的建议等 4 个方面。访谈跨度时间历时3 个月。访谈的对象是已经实施或将实施审计项目的被审计部门的职员、医院职能科室的中层领导，以及最高管理层的领导。访谈结果显示：90%的访谈人员对内部审计工作内容和意义一无所知，其中中高层领导超过半数对内审工作缺乏正确认知；几乎 90%的人员认为内审工作就是对医院财务部门的审计；从内部审计结果的运用情况来看，绝大部分科室都按照审计建议进行了整改；100%的被审计的部门认为审计工作对他们是有帮助的。访谈结果从侧面表明，医院内审工作不被理解和认同，多与自身宣传不到位、与其他部门和科室互动少、共建工作不深入有关。通过访谈，宣传内审工作的职责和作用，结合医院实际情况初步制定未来的工作方向的重点。二、审计人员通过设计问卷衡量医院内部审计风险问卷内容包括：医院内部控制制度的建立情况；医院内部控制制度落实程度；医院内部控制制度执行情况；医院内部控制组织架构完善情况；医院内部控制程序测试情况。根据不同的职能科室业务，如财务部门对资金的管理情况、设备部门对物资的管理情况拟定测试内容，设计内控测试表格，测试医院内部控制建立和实施的情况，分析存在的运营和管理风险，预测开展内部审计的固有风险、控制风险、检查风险。回收的表格数据表明，医院的内部控制制度得到了有效的落实和执行。通过这种规范评估，避免主观判断产生偏离，也能够快速掌握医院薄弱点。利用本表格，内审人员基本了解了医院内部控制的设置和运行情况，对内部控制的健全性、合理性和有效性做出了客观的评价，对内审工作的未来开展方向有了一个基础性的实施依据。三、审计人员运用 S WO T法评估医院内部审计工作环境哈佛商学院的肯尼斯安德鲁斯（Kenneth R.Andrews）教授提出的SWOT分析法，是指企业根据自身优势（strength）131财税金融 活力 2022 年和劣势（weakness），以此评估外部机会（opportunity），识别威胁（threat），从而调整企业资源及企业策略，采取适宜的应对策略。采用 SWOT 分析法对广东省第二人民医院内部审计发展形势进行分析，能够客观评价医院的内部审计工作的现状和不足，并以此为基础来启发医院未来内部审计的工作思路，确定努力方向。（一）优势目前，内部审计结果得到了医院最高管理层的认可。医院非常重视信息系统建设，有利于审计人员大规模信息数据采集和分析。最新的审计署关于内部审计的规定明确，为满足内部审计工作需要，可以向社会购买审计服务，解决了内审人员不足的问题。（二）劣势内审部门管理的独立性和权威性不足；内部审计人力资源配置不均衡，业务理论和实务水平不高；内审业务开展领域狭窄；内审结果运用不充分；等等。（三）外部机会随着我国反腐力度的增强，各种内审政策规章相继出台，内审部门的地位水涨船高。而公立医院医改的深入，以及医院内部治理的需要，表明外部环境有利于内部审计工作的开展。（四）威胁由于行业及历史的局限，大部分公立医院内部控制制度不完善，流程管理不畅，整个内控建设处于探索阶段，未形成科学、严谨的内控框架和体系。在政策多变、医疗市场竞争激烈和医院规模扩张等内外环境作用下，城市公立医院的决策风险、经营风险和财务风险等持续走高。在这样的背景下，内审工作的职业风险系数必然会增高，因而通过制订行之有效的风险管理计划来降低审计风险，对内审人员来说是非常有必要的。2021 年，广东省第二人民医院开展了捐赠物资的专项审计。审计人员运用风险导向模型分析，应用风险列举法和 3C 描述法，通过头脑风暴、小组讨论、资料采集、走访等方式，对审计项目环境、工作过程、工作标准、工作流程和既往的审计结果的后续跟踪情况进行分析，依据存在的和潜在的风险制定项目审计方案，同时按照风险发生可能性的概率，通过风险量化矩阵的分值来评估风险严重程度，并与同级别的其他医院进行比较，确定医院的风险等级是否可接受或需要采取其他措施处置。通过审计，内审人员认为医院的内控制度在捐赠环节没有落实，对于捐赠物资的整个流程，管理层有监管不力的行为，相关职能科室容易产生廉洁风险。医院最高管理层认可了审计报告，并接受了审计建议，要求相关部门立即整改。后期，卫生政府部门开展大型公立医院巡察工作，其中就有对捐赠物资审计的内容。这个案例表明，医院内审工作找准方向来开展工作，可以提升医院的运营能力，评测内控管理的漏洞，实现医院精细化管理，促进医院的廉政建设。四、运用 P E S T E L分析法，分析公立医院内部审计外部环境PESTEL 分析模型（大环境分析），是分析组织外部影响因素的有效工具，通过政治因素（political）、经济因素（economic）、社会文化因素（sociocultural）、技术因素（technological）、环境因素（environmental）和法律因素（legal）6 个因素进行分析。在政治因素方面，我国把内部审计作为国家审计的重要补充部分，不断出台相关政策规章，致力打造“反腐败，倡廉洁”的政治环境。在经济因素方面，公立医院的医改正如火如荼，医疗是我国最重要的民生基础，我国在不断加大投入的同时，也重视绩效。在社会文化因素方面，我国经济高速发展，人民群众的口袋里有钱了，去医院看病的意识也转变了，从以往的“被动消费”转变成现在的“主动消费”，同时维权意识也增强了，对医疗行业有了更高的标准，迫切期待医疗行业的自身廉洁。在技术因素方面，公立医院为了适应行业发展，必须提升自身的经营绩效能力，非常重视医疗大数据，致力于打造互联网医疗，为医院内部审计工作的数据采集、流程监控等业务的开展带来方便。在环境因素方面，专业人才的引进能够优化内部审计工作的效率和质量，更好地为医院提供内审增值。在法律因素方面，内部审计人员对医院各个职能部门（或个人）的遵章守法情况进行监督，测试和衡量内控制系统的建立和实施情况，提出改进的建议，帮助医院规避法律及政策风险。五、运用利益矩阵，分析利益相关者及财务影响把利益相关者对审计工作的影响划分为最不重要、需要考虑、满足需求、非常关键四大类。A 类利益相关者，如媒体、科研机构、非政府机构等，内审项目的开展与它们没有利益关系，因此是最不重要的一类，可以通过医院的官网或者微信公众号等渠道，以宣传稿的方式告知其相关信息。132财税金融 活力 2022 年B类利益相关者，如医院内审人员、其他医院内部人员、医院中层干部、工会等，由于内审项目的开展与它们有间接的关系，内审人员决定审计内容与质量，中层干部若是身份改变，很有可能变成关键人物，因此是需要考虑的因素，可以通过医院会议讨论或非正式途径沟通，让其知道并就其相关的参与内容征求意见或建议，取得其支持。C 类利益相关者，如监管机构、医院其他员工、患者等有利益和权力的牵连，因此要就其利益相关领域及时通报消息，并提升其参与度。D 类利益相关者，如政府卫生主管部门、医院院长、医院职能部门负责人、业务指导机构等，有直接的权责关系，可以决定内审项目的实施与否、审计质量的高低、审计结果是否得到跟踪落实，对医院财务状况的影响非常大，内审工作需要医院提供资金支持，如聘请社会审计机构对医院业务进行审计，以及购买审计软件等非常关键，所以内审人员要力图争取该类人员的支持，使项目的开展顺利进行，并随时与其协商、沟通，及时反馈并交换意见，进而解决问题。六、综合上述方法，审计人员探讨未来医院内部审计工作走向施行内部管理领导干部综合目标责任审计，能够全面反映内部管理领导干部的权力行使和责任落实情况，促进领导干部规范用权、勤廉干事，能够对领导干部的绩效考核形成补充，适应公立医院精细化管理的需要，同时有助于探索公立医院建立内部审计新规则新流程，对实现内部审计工作的增值具有非常重要的实践意义。实施权力运行审计，作为内部审计发展的新模式和新方向，成为推进医院内部审计工作转型的手段与载体。在公立医院改革的背景下，聚焦公立医院内部管理领导干部权力运行，从综合目标责任审计入手，对提高公立医院的内部审计效率，防范医院运营风险，提供安全、高效的医疗服务，实现医院良性和谐发展的目标具有重要的现实意义。要建立和实施对公立医院以公益性为导向的考核评价机制。对内部管理领导干部的审计应该是综合目标责任审计，包括功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等内容。要对公立医院内部管理领导干部的主要权力运行形成综合审计监督。综合目标责任审计涵盖了决策权、基建权、采购权、人事权、财务权等职务权力运行情况，包括了医德医风、临床诊疗、临床用药、医用耗材和试剂使用、大型医疗设备检查、医疗收费、统方管理等医疗管理目标落实情况，能够对内部领导干部可能产生廉洁风险的权力运行和责任落实环节形成全面的审计监督。内部管理领导干部综合目标责任审计和权力运行审计类似国外的绩效审计。国外注重的是公共服务部门的绩效审计，强调的是团体，而我国的内部审计重点是部门领导的绩效。通过查阅国内外内部管理绩效的相关资料，国外很早就开展了绩效审计理论研究，因此可以借鉴国外的评价原则、评价方法及评价指标。美国对政府绩效审计评价指标体系的理论研究与实际运用一直走在世界的前列，早在 20 世纪 40 年代，其相关部门就开始着手构建政府绩效评价体系。到了 20 世纪 60 年代，美国构建了“绩效审计 5E 理论”。该理论具体包括经济审计（economy audit）、效率审计（efficiency audit）、效果审计（effectiveness audit）、公平性审计（equity audit）、环境性审计（environment audit）。澳大利亚对公共支出效益性的评价主要依据绩效考评指标是否达标，根据部门发展目标、年度绩效计划，运用部门事业发展目标绩效指标、部门产出绩效指标和综合评价等方法做出审计