根尖切除术中新型诊治设备及充填材料的临床应用进展_梁兰伶.pdf

综 述基金项目：贵州省卫生健康委员会科学技术基金项目（）第一作者简介：梁兰伶，在读硕士研究生，研究方向：牙体牙髓专业。通信作者简介：吴家媛，博士，教授，研究方向：牙体牙髓专业。根尖切除术中新型诊治设备及充填材料的临床应用进展梁兰伶，吴家媛（遵义医科大学口腔医学院，贵州省遵义市；遵义医科大学附属口腔医院牙体牙髓科，贵州省遵义市）【提要】根尖切除术作为根尖外科手术的主要项目之一，主要适用于因各种原因需要对根尖部分牙体组织及病变组织进行切除的患者，以期达到治愈根尖周疾病、保留患牙的目的。近年来，根尖外科手术设备及根尖充填材料不断发展和升级，促进了根尖切除术在临床上的应用，扩大了根尖切除术的适应证，提高了根尖切除术的成功率，使根尖切除术成为继根管治疗术后保留患牙的主要治疗方法之一。本文针对应用于根尖切除术中的新型诊治设备及充填材料，就近年来的研究进展进行综述，以期为根尖切除术的临床应用提供参考。【关键词】根尖切除术；显微外科；诊治设备；充填材料；综述【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）：口腔健康与生命健康和生活质量息息相关，口腔内牙体组织病损的发展会导致局部感染扩散，引发根尖周疾病、颌面部疾病和心血管疾病。而保留患牙对于维护个体的面部美观和咀嚼功能均十分重要，直接影响个体的生命健康和生活质量。除充填修复、根管治疗等常见的治疗方法外，根管外科手术也是保留患牙的主要手段。根尖切除术作为根管外科手术中的重要项目之一，主要适用于经根管治疗术后仍存在以下情况的患者：经根管治疗后感染仍持续存在的慢性根尖周炎患者；根管治疗器械分离并超出根尖孔者；根尖部有肉芽肿或囊肿需手术摘除者；外伤牙经根管治疗后发生根尖折断需手术取出者。根尖切除术手术步骤包括根尖感染物彻底清除、根管倒预备及根尖倒充填三大步骤。因根尖切除术需在狭窄的根尖区域对根尖周病变组织进行精准切除、根管端制备及根管倒充填，故该术式操作难度大、专业要求高，需要术者具有丰富的临床经验及专业知识。传统根尖切除术的成功率为 ，但近年来随着口腔显微设备、激光、超声、打印技术等新型辅助技术的发展，以及三氧化矿物凝聚体（，）、生物陶瓷材料、脱蛋白牛小骨、干细胞组织工程类材料等新型根尖封闭材料的研究应用，现代根尖切除术的成功率可达 以上，已成为保留患牙的主要治疗方法之一，也是当前临床工作与研究的热点。因此，本文针对应用于根尖切除术中的新型诊治设备及充填材料，就近年来的研究进展进行综述，以期为根尖切除术的临床应用提供更多参考。根尖切除术中的新型诊治设备 口腔显微设备 根尖切除术中，由于术区狭窄，手术操作受到限制，术区的可视化是根尖切除术成功的关键条件，而口腔显微设备满足了术者在根尖切除术中对术区光线和操作可视化的要求。口腔显微设备包括口腔科手术显微镜及显微根管配套的治疗器械。口腔科手术显微镜及显微根管治疗器械，不仅可以为根尖切除术术区提供充足的光源，还可放大根管系统、精准定位手术部位，使手术过程变得可视化，术中的骨组织切除量与根尖组织切除量更为精准。有学者发现，当根尖切除量超过 时，牙根应力分布将发生改变，易导致术后患牙位移等情况。口腔科手术显微镜下的根尖区骨组织切除量可达 （传统根尖切除术的骨组织切除量一般在 以上），根尖的切除范围可精确至安全范围内（一般为）；当根尖切除 时，可降低侧支根管和 根尖分叉的发生风险，且不影响术后患牙的功能，并最大限度地保存牙体组织，提升术后患牙的稳固性。此外，相较于传统根尖切除术依赖肉眼判断牙体组织切除量及切除角度，在口腔科手术显微镜下进行根尖区牙体组织切除更为清晰、准确。口腔科手术显微镜的应用能辅助术者准确地沿牙体长轴进行类洞的制备，能减少术后微渗漏的发生。一项纳入了 颗患牙的显微根尖手术临床研究显示，应用了显微镜的根尖手术，患牙的分型更加精确，并且手术成功率达 。可见，口腔 ，显微设备的应用可以有效减少根尖切除术的不确定性，且符合现代口腔精准治疗和微创治疗的发展要求，开展显微外科则是根尖切除术获得成功的首要条件。激光 激光具有单色性、相干性和方向性等特点，按照工作介质分类可分为固体激光、液体激光和气体激光。口腔临床工作中主要采用水激光，用于治疗牙本质敏感症、黏膜疾病及去除龋坏牙体组织等，其因具有准确切割和高效消毒的优点，近年来广泛应用于根尖切除术中。目前激光在根尖切除术中的应用代表为掺铒钇铝石榴石（，：）激光，波长为 ，：激光能被水和羟基磷灰石特异性吸收，通过微爆破作用去除感染的牙体硬组织，减少因高速涡轮牙科手机磨除牙体组织时所诱发的疼痛。相较于高速涡轮牙科手机磨除的牙体组织断面，：激光应用于根尖区倒预备和根尖牙体组织切除时在牙体表面产生的裂痕更少，可以有效避免根尖切除术后微渗漏的发生。由于根尖区感染的复杂性，根尖切除术中根管腔内的微生物环境对于手术的预后至关重要，尤其是难治性根尖周炎的根管腔内的微生物环境，常规的根管消毒不仅无法彻底控制感染，还易使细菌产生耐药性而导致手术失败。研究表明，：激光应用于根管消毒时具有高效的抗菌性能，其通过：激光活化根管冲洗剂，将热能传递至冲洗剂，产生的空穴效应使根管冲洗剂到达牙本质小管内，在高效清洁的同时还可减小对牙体组织的热损伤。通过对根尖切除术后患牙进行扫描电镜检查发现，当：激光为 时，：激光联合次氯酸钠冲洗法能去除根管壁上的粪肠球菌生物膜，此时根管消毒效率最高，且根管消毒有效率远高于传统冲洗方法（如超声联合次氯酸钠冲洗法、单纯次氯酸钠冲洗法等）。：激光在根尖切除术中应用广泛，但由于激光工作时产热过高会导致软硬组织损伤，故激光的安全性一直是激光应用的重要关注点。研究显示，在持续水流的冷却作用下，：激光功率为 时的照射温度最低，进行根尖切除时所需时间最短，可见：激光具有引起极低热损伤的情况下高效完成根尖切除术的潜力。当：激光功率为 时，对纤维干细胞的黏附作用有良好的诱导效果，这对于根尖切除术后软组织的恢复十分重要。：激光在根尖切除术和口腔疾病的治疗中具有良好的应用前景，但由于我国各地区医疗水平的差异、医师的意愿和患牙的选择等因素的限制，：激光效果评价仍需要进一步的临床数据支持。超声波 超声波是一种频率高于 的声波，它具有方向性好、穿透能力强等优点，易于获得较集中的声能，能针对性地应用于局部区域，在临床医学上应用广泛。超声在根尖切除术中主要用于根尖区的倒预备。传统根尖切除术的倒预备由于受到手术通路与预备器械的限制，无法预备出理想的类洞型，容易影响充填材料与牙体组织之间的密合性，只有当根尖切除断面为 且与牙体长轴垂直时，微渗漏才不易发生。相较于传统球钻预备，超声倒预备技术可以少量地靶向去除根尖区感染的牙体组织及骨组织，减少根管预备过程中对软硬组织的损伤，使牙体预备后的断面垂直于牙体长轴，并能精准预备至根尖 。研究显示，牙体组织完整的患牙经超声预备后根尖切除术的成功率可达 。除应用于根尖倒预备外，有学者利用间接超声波活化技术放置根尖封闭材料，以提升根尖切除术后根端的密封性，减少微渗漏的发生。超声技术在临床中的应用复杂多样，有研究显示，利用不同的超声预备系统进行根尖部预备时，根端裂纹、边缘完整性存在显著差异。例如，超声骨刀、裂钻车针和金刚砂车针用于根管倒预备时，根尖断面粗糙度值分别为（）、（）和（），超声骨刀组的根尖切面最光滑，金刚砂车针组的根尖切面最粗糙；当分别采用钢裂钻、碳化钨裂钻、林德曼钻、金刚石裂钻、激光切削、金刚石尖端超声手术压电钻进行牙根端切除时，激光切削组（）和林德曼钻组（）的表面粗糙度最高，虽然金刚石尖端超声手术压电钻的手术切割时间较长（），但其表面粗糙度最低，仅为（）。因此，选择合适的超声工作尖端仪器及超声工作系统也是将超声应用于根尖切除术时需关注的重点问题。打印技术 打印技术是一种以数字模型文件为基础，应用粉末状金属或塑料等可黏合材料，通过逐层打印的方式来构造物体的技术。该技术先通过计算机建模软件构建三维模型，再将建成的三维模型“分区”成逐层的截面，从而指导 打印机逐层打印。目前，打印技术被已广泛应用于口腔疾病治疗中，如赝复体、嵌体或全冠的修复，近年开始逐渐被应用于根尖切除术，辅助根尖切除术术区的精确定位。有研究报告，在计算机辅助设计和熔融沉积工艺制造技术的基础上，通过 打印技术制备聚乳酸材质的根尖切除手术导板，再在该手术导板辅助下行根尖切除，根尖切除长度与预期的 仅相差 ，根尖切除断面与预设的仅相差。此外，打印技术亦用于评估根尖切除术后牙体组织的生物力学性能，为根尖切除术的预后评估及手术广西医学 年 月第 卷第 期病例的选择提供判断依据。有学者通过对根尖切除术后的上颌中切牙进行生物力学性能三维分析，发现根尖切除术可明显改善难治性根尖周炎患牙的生物力学特性，减小术后患牙的松动度。该研究针对上颌中切牙的根尖切除术提出临床操作参考数值：根尖切除长度范围为 ，术后患牙冠根比不低于。根尖切除术中，由于颊侧骨板厚，且邻近下牙槽神经管，导致磨牙的根尖切除术难度大，易出现手术并发症。有研究发现，在进行下颌磨牙的根尖切除术前，通过锥形束 与 扫描得到口内及口外数据，然后利用上述数据使用 打印机打印手术导板，可最大限度地减少骨组织的去除量，避免骨组织量丢失过多及损伤下颌神经管，且由有经验的术者操作时，截骨和根尖切除时间均少于，术后无肿胀或疼痛等并发症发生。上述研究表明，打印技术在根尖切除术中有较高的应用价值，可以提高根尖切除术的临床成功率。然而，由于设备、操作技术、患牙选择等条件的限制，打印技术在根尖切除术的应用效果仍需要进一步的研究和大量的临床应用数据加以验证。根尖切除术后的新型充填材料 根尖切除术后会出现牙体组织和骨组织缺损，因此根端封闭材料除需具备良好的生物相容性及理化性能外，还需要具有一定的骨组织再生诱导能力。根尖切除术后根尖区组织细胞活性的保存一直是根尖切除术后的要点。是一种生物活性根管水泥，主要成分为硅酸二钙、硅酸三钙、铝酸三钙、氧化铋、二水硫酸钙及一些微量元素，因其良好的生物相容性和封闭能力，已被广泛应用于口腔疾病的临床治疗，如盖髓术、修补穿孔、根尖诱导、牙髓切除术及根尖切除术后的根管倒充填。有研究显示，使用 进行根管倒充填，周后根尖区成纤维细胞的活力增加，说明 具有诱导术区骨组织再生的能力。此外，充填后的微渗漏率低于牙胶尖、银汞合金与玻璃离子等传统充填材料，在保证生物安全性的同时也增加管腔充填的严密性，并提高根尖切除术的成功率。近年有学者发现，与富血小板纤维蛋白联合应用可以减轻根尖切除术后的疼痛及组织水肿。可见 具有较好的临床应用价值，但 存在固化时间长、固化条件严格等缺点，这导致其临床应用受限。生物陶瓷材料近年来，大量新型生物陶瓷材料进入口腔临床领域，其中应用最为广泛、最具代表性的为 系列，主要成分包括硅酸钙、氧化锆、氧化钽、硫酸钙、过磷酸钙增稠剂和填料，其具有优良的理化性能和生物活性，已被广泛应用于根管倒充填、髓腔修补、活髓保存等临床术式。根尖切除术后，骨组织的再生潜能取决于干细胞的分化能力，骨髓间充质干细胞的分化活性影响术区骨组织的预后。有研究报告，通过丝裂原活化蛋白激酶通路和自噬途径来促进骨髓间充质干细胞的骨 牙源性分化，这对根尖切除术后骨组织再生具有重要意义。除促进干细胞向骨 牙源性分化外，还可通过自身的高碱性环境（值大多为 或 ）对需氧菌和严格厌氧菌有潜在的抗菌作用。有研究表明，与 相比，使用 进行根管倒充填所需的操作时间更短，根尖切除术的成功率更高。但 作为新型材料，在临床应用时间尚短，缺少长时间的预后观察和大量的临床数据支持，其临床效果尚需深入探究。脱蛋白牛小骨 根尖切除术通常会引发根尖区骨质的缺失，当根尖手术截骨超过 时，临床上常采用术区植骨的方式来加快骨组织的愈合速度，同时为根尖切除术后的牙根提供生物力学支持。然而，自体骨提取在技术、剂量等方面存在争议，因此异种骨在口腔植骨治疗中更为常见。有研究显示，异种骨的抗形变能力和抗压强能力均优于同种异体骨。异种骨脱蛋白牛小骨为最常用的异种植骨材料，能诱导小骨成长中心的出现，其中最具临床代表性的是 骨粉。研究显示，骨粉能多孔性引导骨生长，类似于人