2023年ding伤寒（教学课件）.ppt

伤寒与副伤寒 宋宋 国国 平平 typhoid fevertyphoid fever 伤伤 寒寒 伤寒伤寒typhoid fever是由伤寒沙门菌引起的是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。主要经粪急性肠道传染病。主要经粪-口途径感染发病。临口途径感染发病。临床表现以持续发热、表情冷淡、相对缓脉、玫瑰床表现以持续发热、表情冷淡、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少为特征。主要并发症：疹、肝脾肿大与白细胞减少为特征。主要并发症：肠出血、肠穿孔。肠出血、肠穿孔。一一病原学与发病机制病原学与发病机制 伤寒杆菌属于沙门菌属伤寒杆菌属于沙门菌属，革兰染色阴性革兰染色阴性。呈短杆呈短杆状状。有鞭毛有鞭毛，能运动能运动。胆汁培养易生长胆汁培养易生长。不产生外毒素不产生外毒素，菌体裂解释放的内毒素是致病的菌体裂解释放的内毒素是致病的主要因素主要因素。菌体抗原菌体抗原“O O，鞭毛抗原鞭毛抗原“H H，外表抗原外表抗原“ViVi。均可刺激机体产生特异性均可刺激机体产生特异性、非保护性抗体非保护性抗体，“O O及及“H H抗原性较强常用于血清凝集试验抗原性较强常用于血清凝集试验肥达反响肥达反响以辅助临床诊断；以辅助临床诊断；“ViVi抗体阳性抗体阳性，有助于发现带菌者有助于发现带菌者。伤寒杆菌从人体中去除伤寒杆菌从人体中去除，“ViVi抗体也随之消失抗体也随之消失。伤寒杆菌的抵抗力伤寒杆菌的抵抗力 伤寒杆菌在自然界中生命力较强伤寒杆菌在自然界中生命力较强，在粪在粪便中可维持便中可维持12个月个月，在水中可存活在水中可存活13周周，在牛奶在牛奶、肉类肉类、蛋类中能生蛋类中能生存并繁殖；耐低温存并繁殖；耐低温，在冰冻环境中可持在冰冻环境中可持续数月续数月，但对光但对光、热热、枯燥枯燥、消毒剂及消毒剂及酸敏感酸敏感，加热加热6015分钟或煮沸后立分钟或煮沸后立即死亡即死亡。周身鞭毛周身鞭毛，负染，负染，x22500 人体感染伤寒杆菌后是否发病取决于：人体感染伤寒杆菌后是否发病取决于：1.细菌的数量细菌的数量 2.致病性致病性 3.宿主的防御功能宿主的防御功能 伤寒杆菌伤寒杆菌 胃胃胃酸杀灭作用胃酸杀灭作用 未被胃酸杀灭者未被胃酸杀灭者 小肠小肠碱性环境、胆汁、营养物质碱性环境、胆汁、营养物质 繁殖繁殖 肠粘膜肠粘膜 淋巴管淋巴管 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 继续繁殖，经胸导管继续繁殖，经胸导管 血液循环血液循环第一次菌血症、潜伏期第一次菌血症、潜伏期 伤寒杆菌伤寒杆菌 单核单核巨噬细胞吞噬、繁殖巨噬细胞吞噬、繁殖 血液循环血液循环第二次菌血症、初期、极期第二次菌血症、初期、极期 肝、胆、骨髓、肾、皮肤肝、胆、骨髓、肾、皮肤 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 炎症、溃疡炎症、溃疡缓解期缓解期 病理解剖病理解剖 伤寒的病理特点：为全身单核伤寒的病理特点：为全身单核-吞噬细胞系吞噬细胞系统的增生反响。其中以肠道淋巴组织、特别统的增生反响。其中以肠道淋巴组织、特别回肠末端的组织病变最显著。病理上分为增回肠末端的组织病变最显著。病理上分为增生、坏死、溃疡形成和溃疡愈合生、坏死、溃疡形成和溃疡愈合4 4期，每期期，每期为一周。巨噬细胞吞噬淋巴细胞、红细胞、为一周。巨噬细胞吞噬淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑后称为“伤寒细胞伤寒杆菌及坏死组织碎屑后称为“伤寒细胞，是本病的特征性病变。假设伤寒细胞聚，是本病的特征性病变。假设伤寒细胞聚积成团，那么称为“伤寒小结积成团，那么称为“伤寒小结。二二流行病学流行病学 1.1.传染源传染源 为患者及带菌者。全病程均有传染性，以为患者及带菌者。全病程均有传染性，以病程第病程第2 24 4周传染性最大，恢复期仍可排菌。周传染性最大，恢复期仍可排菌。排菌排菌3 3个月以上为慢性带菌者。慢性带菌者是个月以上为慢性带菌者。慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。的流行病学意义。2.2.传播途径传播途径 消化道传播。病菌随粪便排出体外，消化道传播。病菌随粪便排出体外，污染水和食物，或经手及苍蝇、蟑螂等污染水和食物，或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径，常酿成流行。传播本病的重要途径，常酿成流行。3.3.人群易感性人群易感性 人对伤寒普遍易感，以儿童与青少年人对伤寒普遍易感，以儿童与青少年发病为多。病后可获得发病为多。病后可获得持久性免疫力持久性免疫力，再次患病者极少。夏秋为多，终年可见。再次患病者极少。夏秋为多，终年可见。临床表现临床表现 潜伏期：与伤寒杆菌的感染量及机体的免潜伏期：与伤寒杆菌的感染量及机体的免疫状态有关，为疫状态有关，为3 36060天，平均天，平均10101414天天 典型伤寒的临床经过分为四期典型伤寒的临床经过分为四期 初期、初期、极期、极期、缓解期、缓解期、恢复期恢复期 病程病程第第1 1周周 第第2 2-3 3周周 第第3 3-4 4周周 第第5 5周周 初期初期 相当于病程第相当于病程第1周。大多缓慢起病，体温周。大多缓慢起病，体温呈阶梯状上升，于呈阶梯状上升，于57日达日达39.5或以上，伴或以上，伴有全身不适、恶心、呕吐、食欲不振、咽痛、有全身不适、恶心、呕吐、食欲不振、咽痛、咳嗽等。局部患者出现便秘或腹泻。咳嗽等。局部患者出现便秘或腹泻。极期极期 病程病程2 23 3周，易出现肠穿孔、肠出周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症血等并发症 主要表现：热，毒，肿，缓，疹，低主要表现：热，毒，肿，缓，疹，低 1.1.高热高热(稽留热稽留热)2.)2.神经系统中毒病神经系统中毒病症症 (无欲貌无欲貌)3.3.皮疹皮疹(玫瑰疹玫瑰疹)4.)4.循环系统病症循环系统病症(相对缓脉相对缓脉)5.5.肝脾肿大肝脾肿大(中毒性肝炎中毒性肝炎)6.)6.消化消化道病症道病症 “玫瑰疹 病程第7-14d，在胸腹、肩背局部批出现，一般约为10个，直径2-4mm，压之退色,2-4d后消失。缓解期缓解期 相当于病程第相当于病程第3 34 4周。体周。体温开始波动下降，各种病症逐渐减温开始波动下降，各种病症逐渐减轻，脾脏开始回缩。但本期内有发轻，脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险，需特别生肠出血及肠穿孔的危险，需特别提高警惕。提高警惕。恢复期恢复期 相当于病程第相当于病程第4 4周末开始。体温恢复正周末开始。体温恢复正常，食欲常旺盛，但体质虚弱，一般约常，食欲常旺盛，但体质虚弱，一般约需需1 1个月方全康复。个月方全康复。不典型伤寒不典型伤寒 除典型伤寒外，临床偶可见到轻除典型伤寒外，临床偶可见到轻型，迁延型，逍遥型及爆发型等其型，迁延型，逍遥型及爆发型等其它临床类型的伤寒。它临床类型的伤寒。轻轻 型型 一般病症较轻，体温多在一般病症较轻，体温多在3838左右，左右，病程病程 短，短，1 12 2周即可痊愈。多见于儿童或已接受周即可痊愈。多见于儿童或已接受 过伤寒菌苗注射者。过伤寒菌苗注射者。迁延型迁延型 发热持久，其他病症并不很重。由于免疫功发热持久，其他病症并不很重。由于免疫功 能低下，热程可达能低下，热程可达5 5周以上，伴有慢性血吸周以上，伴有慢性血吸 虫病患者，热程可长达数月之久。虫病患者，热程可长达数月之久。逍遥型逍遥型 起病轻微，可照常工作。局部患者可突然性起病轻微，可照常工作。局部患者可突然性 肠出血或肠穿孔而就医始被发现。肠出血或肠穿孔而就医始被发现。爆发型爆发型 起病急，中毒病症重，患者可出现超高热或起病急，中毒病症重，患者可出现超高热或 体温不升，血压降低，出现中毒性心肌炎、体温不升，血压降低，出现中毒性心肌炎、肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶险。肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶险。特殊临床情况特殊临床情况 小儿伤寒小儿伤寒 一般较成人轻，病死率不高，但临床一般较成人轻，病死率不高，但临床病症常不典型，容易误诊。特点是年龄越小病病症常不典型，容易误诊。特点是年龄越小病症越不典型，表现起病急，热型不规那么，胃症越不典型，表现起病急，热型不规那么，胃肠道肠道 病症明显，无相对缓脉，肝脾肿大明显病症明显，无相对缓脉，肝脾肿大明显。老年伤寒老年伤寒 体温多不高，病症多不典型，虚弱现体温多不高，病症多不典型，虚弱现象明显；易并发支气管肺炎与心功能不全，常象明显；易并发支气管肺炎与心功能不全，常有持续的肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，有持续的肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复不易，病死率较高。恢复不易，病死率较高。伤寒的复发与再燃伤寒的复发与再燃 1再燃再燃 当伤寒患者进入缓解期，体温波动下当伤寒患者进入缓解期，体温波动下降，但尚未到达正常时，热度又再次升高，持降，但尚未到达正常时，热度又再次升高，持续续57天后退热，常无固定病症。血培养阳性。天后退热，常无固定病症。血培养阳性。2复发复发 患者进入恢复期热退患者进入恢复期热退13周后，发周后，发热等临床表现重又出现，但较初发为轻，病程热等临床表现重又出现，但较初发为轻，病程较短较短13周周。血培养阳性。血培养阳性。机制：免疫功能低下，抗菌治疗不充分机制：免疫功能低下，抗菌治疗不充分 并发症并发症 1肠出血肠出血 多见于病程第多见于病程第23周，可以大便潜血阳性周，可以大便潜血阳性至大量血便。少量出血可无病症或仅有轻度头至大量血便。少量出血可无病症或仅有轻度头晕、脉快；大量出血时热度骤降，脉搏细速，晕、脉快；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，并有头晕、面色苍体温与脉搏呈现交叉现象，并有头晕、面色苍白、烦燥、出冷汗、血压下降等休克表现白、烦燥、出冷汗、血压下降等休克表现 2肠穿孔 为最严重的并发症，多见于病程第23周。表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细数、体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，肝浊音界减少或消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高。3其它 尚可并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒综合症、胆囊炎等。实验室检查实验室检查 细菌培养：细菌培养：血培养血培养 第第1 1-2 2周，阳性率最高。周，阳性率最高。(确诊最常用确诊最常用 骨髓培养骨髓培养 阳性率高，持续时间长，阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗尤适。已抗菌治疗尤适。粪尿培养粪尿培养 第第3 3-4 4周，阳性率最高。周，阳性率最高。胆汁培养胆汁培养 慢性带菌者。慢性带菌者。血象：白细胞、粒细胞减少，嗜酸细血象：白细胞、粒细胞减少，嗜酸细胞减少后消失，嗜酸细胞对诊断和病胞减少后消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值情评估有价值 玫瑰疹吸取物培养玫瑰疹吸取物培养 肥达氏反响肥达氏反响:应用伤寒沙门菌的“应用伤寒沙门菌的“O O与“与“H H抗抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A A、“、“B B、“、“C C，通过凝集反响检测，通过凝集反响检测患者血清中相应的抗体。患者血清中相应的抗体。1 1周左右出现抗体，周左右出现抗体，3 34 4周阳性率周阳性率可达可达70%70%。“O O抗体抗体 1:801:80，“，“H H或其他鞭毛抗或其他鞭毛抗体体 1:1601:160或有或有4 4倍增高者更有意义。倍增高者更有意义。评价肥达氏反响注意以下几点 1.1.“O O抗体抗体-出现早，消失快；出现早，消失快；“H H抗体抗体-出现迟，维持时间长。出现迟，维持时间长。“O O抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原同抗原 三者的鞭毛抗原三者的鞭毛抗原“H H、“A A、“B B不同不同 2.2.早期应用抗生素，早期应用抗生素，“O O“H H抗体可不升高抗体可不升高假阴性假阴性。3.3.其他疾病出现的肥达氏反响假阳性其他疾病出现的肥达氏反响假阳性血吸血吸虫、败血症、结核等虫、败血症、结核等 。诊诊 断断 一、流行病学特点：伤寒疫情、预防接种、接触一、流行病学特点：伤寒疫情、预