围术期输血与输液的新观点.ppt

围术期输血输液围术期输血输液 周素敏 输液治疗输液治疗 术中补液的目的术中补液的目的 术中液体治疗的最终目标是输液不足引起的术中液体治疗的最终目标是输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和组织水肿。多引起的心功能不全和组织水肿。必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常。境稳定，器官功能正常。手术、麻醉本身所致的生理改变对液体平衡的影响 椎管内麻醉椎管内麻醉 交感交感N阻滞阻滞 相对性血管容量扩相对性血管容量扩张。张。严重脱水、服用抗高血压药和利尿药的病人，麻严重脱水、服用抗高血压药和利尿药的病人，麻醉后醉后 血压血压 应麻醉前补足液体，有时需用血管活应麻醉前补足液体，有时需用血管活性药。性药。吸入麻醉药吸入麻醉药 降低机体对低血容量的应激反应降低机体对低血容量的应激反应能力，如抗利尿激素手术应激性能力，如抗利尿激素手术应激性 生理反应生理反应(-)各种静脉、吸入麻醉药对心脏功能、静脉回心血各种静脉、吸入麻醉药对心脏功能、静脉回心血量及血管张力均会产生不良影响。量及血管张力均会产生不良影响。机械通气机械通气 心钠素心钠素 抗利尿激素抗利尿激素 水钠潴留。水钠潴留。术中输入液体总量术中输入液体总量=补偿性扩容补偿性扩容量（量（CVE）+生理需要量生理需要量+累计缺累计缺失量失量+继续损失量继续损失量+第三间隙缺失第三间隙缺失量量 补偿性扩容量（补偿性扩容量（CVE）：）：指由于麻醉本身引起指由于麻醉本身引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制（即麻醉导致的相对血容量不足）全麻制（即麻醉导致的相对血容量不足）全麻57ml/kg。生理需要量：生理需要量：4-2-1法则法则 第一个第一个10Kg：4ml/kg.h，第二个，第二个10kg：2ml/kg.h，其余：，其余：1ml/kg.h。如果当时尚有额外丧失量如果当时尚有额外丧失量(如胃肠引流等如胃肠引流等)，必须，必须同时补充已丧失的水与同时补充已丧失的水与Na+(一般用一般用0.45%NaCl)累积损失量累积损失量：指术前生理需要量因疾病、外伤：指术前生理需要量因疾病、外伤引起额外缺失和向第三间隙丢失，造成有效血引起额外缺失和向第三间隙丢失，造成有效血容量不足。严密监测血流动力学指标、尿量等容量不足。严密监测血流动力学指标、尿量等估计。估计。计算计算：生理需要量：生理需要量*禁食时间禁食时间+术前额外术前额外缺失量和第三间隙丢失量。缺失量和第三间隙丢失量。继续损失量继续损失量：指术中额外损失量：指术中额外损失量(如血、如血、腹水、手术部位蒸发丢失腹水、手术部位蒸发丢失)等。用晶体、等。用晶体、胶体液或血补充。胶体液或血补充。再分布再分布：又称第三间隙丢失，主要由于：又称第三间隙丢失，主要由于组织水肿或跨细胞液体转移所致组织水肿或跨细胞液体转移所致 术中输液计划术中输液计划 术前评估病人生理状态，计算缺失量术前评估病人生理状态，计算缺失量 计算每小时生理需要量计算每小时生理需要量 计算禁食所造成的缺失量计算禁食所造成的缺失量 评估麻醉方式将引起的相对容量不足，所需扩容评估麻醉方式将引起的相对容量不足，所需扩容量量(CVE)评估手术中的出血量评估手术中的出血量 评估手术方式所引起的第三间隙丢失量评估手术方式所引起的第三间隙丢失量 监测生命体征和尿量。监测生命体征和尿量。例：例：70Kg拟胃切除术，拟胃切除术，Hb150g/L 1、评估生理状态，计算额外损失量；2、计算生理需要量；依据4-2-1法则：110ml/h；3、计算禁食所造所造成的缺失总量(累积缺失量)110ml/h*10h=1100ml，1/2量手术1h内输完，余23h补完。4、计算补偿性扩容量(CVE)按57ml/kg计算，5ml*70kg=350ml。5、术中出血量。20%用3:1晶体输入。6、第三间隙丢失量：大(48 ml/kg.h)、中(24 ml/kg.h)、小(02 ml/kg.h）实际补液分两步 1、扩容阶段扩容阶段：术前体液累计缺失量和麻醉诱导后的补偿性扩容量(CVE)；2、维持阶段维持阶段：补充术中继续丢失量，生理需要量，第三间隙丢失量,尿量5080ml/h，Bp、HR正常，CVP412cmH2O。简易评估和围术期补液方法 生理需要量生理需要量/d 成人：20003000ml或3050ml/kg 儿童：第一10kg*100ml/kg第二10kg*50ml/kg，第三10kg*25ml/kg 围术期生理需要量围术期生理需要量 每日正常基础生理需要量 麻醉术前禁食后液体缺失量 麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失 麻醉手术期间体液在体内再分布 不同手术创伤的体液再分布和蒸发丢失液 组织创伤程度组织创伤程度 额外体液需要量额外体液需要量(ml/kg)小手术小手术 02 中手术中手术(胆囊切除术胆囊切除术)24 大手术大手术(肝脏切除术肝脏切除术)48 治疗液体的选择 晶体液 晶体液的优点是价格低，增加尿量，因其为等张掖，所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。缺点是扩容效率低（3-4ml晶体可补充1ml血浆），效应短暂（血管内半衰期20-30分），可引起外周水肿，肺水肿。胶体液 胶体液主要适用于循环血容量严重不足的患者和麻醉期间需补充血容量的患者。优点：维持血管内容量效率高（1ml胶体可补充血浆1ml），持续时间长，外周。水肿轻。缺点为价格高，可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内，术中除新生儿和1岁以内婴儿以外的患儿和成人很少出现低血糖，因为紧张和应激血糖通常会有所升高，限制术中使用葡萄糖液。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但PH仅6.5，渗透浓度273mOSm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度255mOSm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH仅7.4，渗透浓度294mOSm/L）。输血治疗输血治疗 一、历史回顾（一）一、历史回顾（一）Blundell(1818)Blundell(1818)开创用人血输血。开创用人血输血。Landsteiner(1900)Landsteiner(1900)发现了人血的红细胞同发现了人血的红细胞同种凝集现象，因而发现了人类第一个血型系种凝集现象，因而发现了人类第一个血型系统统ABOABO血型，开创免疫血液学研究和应用血型，开创免疫血液学研究和应用的新纪元。的新纪元。Hortoen(1907)Hortoen(1907)提出血型鉴定对输血疗法的提出血型鉴定对输血疗法的重要性。重要性。Dtterberg(1908)Dtterberg(1908)设计了供、受体血液交叉设计了供、受体血液交叉配血试验并和配血试验并和Epstein Epstein 提出了血液可遗传的概提出了血液可遗传的概念念。历史的回顾（二）历史的回顾（二）Hustin(1914),Loutit(1943)Hustin(1914),Loutit(1943)试制出试制出酸性枸橼酸盐葡萄糖（酸性枸橼酸盐葡萄糖（ACDACD）血液保存液，）血液保存液，使直接输血转为间接输血。使直接输血转为间接输血。本世纪本世纪4040年代以后，各种分离血液成分年代以后，各种分离血液成分的技术和设备不断问世，使成分输血成的技术和设备不断问世，使成分输血成为可能。为可能。近年来，人们对血液的认识日益深入，近年来，人们对血液的认识日益深入，不仅对血液的成分及输血的意义，而且不仅对血液的成分及输血的意义，而且对输血后的并发症有更深入的研究对输血后的并发症有更深入的研究.目前，目前，输血已由输全血进入了成分输血的时代。输血已由输全血进入了成分输血的时代。二、成分输血（一）二、成分输血（一）定义定义：血液由不同血细胞和血浆组成，将供血者血的不同成分用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。优点优点 缺什么成分就补什么成分。缺什么成分就补什么成分。将血液成分提纯到高浓度、高效价，并便于保将血液成分提纯到高浓度、高效价，并便于保存和运输存和运输 可避免或减少不必要成份输入，产生输血反应可避免或减少不必要成份输入，产生输血反应及疾病传播及疾病传播 一血多用，节省了血源，减轻了病人经济负担一血多用，节省了血源，减轻了病人经济负担 二、成分输血（二）二、成分输血（二）全血含白细胞、血小板、凝血因子等成份低全血含白细胞、血小板、凝血因子等成份低 全血保存一周后具有治疗作用的成份主要是全血保存一周后具有治疗作用的成份主要是RBCRBC和血浆蛋白和血浆蛋白 粒细胞粒细胞6 6小时小时后即丧失功能，后即丧失功能，血小板血小板2424小时小时后开始破坏，后开始破坏，3 3天天后已无治疗价值；后已无治疗价值；凝血因子凝血因子保存保存小时小时活性损失活性损失 ，因子，因子 保存保存天天，活性损失。，活性损失。年，年，Vogel Vogel 就提出，以往输库就提出，以往输库存全血的患存全血的患 者有者有可改输可改输RBCRBC。二、成分输血（三）二、成分输血（三）成份输血（如用红细胞替代输全血）是现代输血发展的必然趋势。需输血者，只有很少病例需要输全血，只需输RBC即可满足治疗。在发达国家，成份输血高达在发达国家，成份输血高达90100%90100%。我国我国RBCRBC输注率偏低，这不仅限制了其他成份输注率偏低，这不仅限制了其他成份的分离和利用，也造成了血液资源的浪费，是的分离和利用，也造成了血液资源的浪费，是我们目前一个急需解决的课题。我们目前一个急需解决的课题。输血的指征输血的指征 （国内外尚有争议国内外尚有争议）事实证明，尽管事实证明，尽管Hb100g/LHb100g/L携氧能力降携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合（因为人的携氧能力是能保持正常氧合（因为人的携氧能力是需氧量的需氧量的4 4倍）。倍）。那么，贫血到何种程度一般病人才难以承受呢？那么，贫血到何种程度一般病人才难以承受呢？资料表明：资料表明：Hb 70g/LHb 70g/L者只有者只有0.0.的病人因贫血而死亡。的病人因贫血而死亡。在例死亡病人中例来自贫血，其中在例死亡病人中例来自贫血，其中例死于心脏术后，其余皆死于例死于心脏术后，其余皆死于 g gL L。美国国立卫生研究所（）和美国美国国立卫生研究所（）和美国医师学院推荐的输血阈值为医师学院推荐的输血阈值为g/Lg/L。美国血库协会则建议美国血库协会则建议bbg gL L作为作为阈值。阈值。最近，最近，Hebert Hebert 等对病人的输血指等对病人的输血指征进行研究后指出，低危病人征进行研究后指出，低危病人b b以以g gL L为宜，高危病人为宜，高危病人b b最好维持在最好维持在g gL L 年月特别工作组公年月特别工作组公布的成份输血工作指南布的成份输血工作指南 成份输血指南成份输血指南 红细胞红细胞 一般一般 适用于适用于b bg gL L，很少用于，很少用于g gL L以上者。以上者。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 常运于比值大于对照值常运于比值大于对照值.倍者。倍者。血小板血小板 常适用于血小板计数常适用于血小板计数 L,L,很少用很少用于于 L L者。者。冷沉淀物冷沉淀物 常用于出血和纤维蛋白原常用于出血和纤维蛋白原.g gL L及血管性及血管性血友病出血对去氨加压素无反应者血友病出血对去氨加压素无反应者 三、血液保护三、血液保护 概念概念：（Blood Conservation)Blood Conservation)是指小是指小心地保护和保存病人自己的血液，防止心地保护和保存病人