危重患者的皮肤护.ppt

LOGO 危重患者的皮肤护理危重患者的皮肤护理 问题1：立足现代压疮预防理念，既往有哪些立足现代压疮预防理念，既往有哪些预防观点和措施已被证实是错误或无效的？预防观点和措施已被证实是错误或无效的？问题2：什么措施是预防压疮最有效的策略？什么措施是预防压疮最有效的策略？在这个策略中有哪些观点是被科学证实有在这个策略中有哪些观点是被科学证实有利的？利的？问题3：如果医生给一名患者下达了如果医生给一名患者下达了“制动制动”医嘱，你是如何理解这条医嘱，又会采取医嘱，你是如何理解这条医嘱，又会采取哪些方法去预防压疮的发生？哪些方法去预防压疮的发生？问题4：在临床工作中，你认为危重患者除在临床工作中，你认为危重患者除了骨隆突部位是压疮好发部位外，还有哪了骨隆突部位是压疮好发部位外，还有哪种情况、哪些部位易发生压疮？种情况、哪些部位易发生压疮？压疮护理现状压疮护理现状 1 压疮分期及护理压疮分期及护理 2 压疮发生危险因素压疮发生危险因素 3 4 压疮危险评估及预防压疮危险评估及预防 危重患者的皮肤护理危重患者的皮肤护理 5 5 压疮危险部位压疮危险部位 压疮护理现状压疮护理现状 一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,有的达有的达11.6%。ICU 内压疮的患病率为内压疮的患病率为14%41%,发发生率为生率为5%56%,是普通病房的是普通病房的2 倍倍7 倍。倍。研究认为，研究认为，ICU患者的压疮预防和处理患者的压疮预防和处理是一个长期困扰人的问题。是一个长期困扰人的问题。ICU 护士压疮知识测试护士压疮知识测试 知识结构不平衡知识结构不平衡 知识理解不深入知识理解不深入 知识更新不及时知识更新不及时 总体知识不足总体知识不足 护士的预防知识缺乏和护理措施不一致；护士的预防知识缺乏和护理措施不一致；对评估不够重视，压疮低估、预测结果不准确；对评估不够重视，压疮低估、预测结果不准确；没有压疮发生率和患病率的基数值；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。压疮护理中存在的问题压疮护理中存在的问题 压疮分期及护理压疮分期及护理 现代压疮概念：现代压疮概念：2007年美国国家压疮顾问委员年美国国家压疮顾问委员会（会（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有许多相关因素或影响因常发生在骨隆突处。有许多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探讨。性仍有待于探讨。压疮分期及护理压疮分期及护理 依据美国压疮顾问委员会依据美国压疮顾问委员会(NPUAP)2007年年压疮分期法压疮分期法:期期 期期 期期 期期 不可分期不可分期 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 压疮分期及护理压疮分期及护理 伤口特点伤口特点：局部皮肤完整，有指局部皮肤完整，有指压不变白的红印。与压不变白的红印。与周围组织比较，可能周围组织比较，可能有疼痛或凉等表现。有疼痛或凉等表现。Stage I（I期）期）压疮分期及护理压疮分期及护理 Stage I（I期）期）完全减压完全减压 选择大于病变面积选择大于病变面积 23cm的溃疡贴或透明贴保的溃疡贴或透明贴保护，并促进淤血吸收，硬结软化。护，并促进淤血吸收，硬结软化。区分鉴别区分鉴别 连续受压后当压力解除时局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在压力解除15min后发红区会褪色恢复正常，此种情况称为反应性充血，应与期压疮鉴别。压疮分期及护理压疮分期及护理 Stage II（II期）期）压疮分期及护理压疮分期及护理 Stage II（II期）期）伤口特点：伤口特点：真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（淤肿显示可疑深部软组织损伤），也可表肿（淤肿显示可疑深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱现为一个完整或破溃的水疱。压疮分期及护理压疮分期及护理 1 2 3 4 完全减压完全减压 充分引充分引流疱液流疱液 生理盐水生理盐水清洗伤口清洗伤口 敷料覆盖敷料覆盖 透明贴透明贴 溃疡贴溃疡贴 泡沫敷料泡沫敷料 Stage II（II期）处理方案：期）处理方案：区分鉴别区分鉴别 期压疮须与会阴皮肤炎（大小便失禁、汗液淤积造成的湿疹）、擦伤、真菌感染、疱疮进行鉴别。如出现局部组织淤血肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。压疮分期及护理压疮分期及护理 Stage III（III期）期）伤口特点：伤口特点：全皮层缺损。可见皮下脂肪，但尚未穿透筋全皮层缺损。可见皮下脂肪，但尚未穿透筋膜及肌肉层，可有潜行或窦道。鼻梁、耳枕膜及肌肉层，可有潜行或窦道。鼻梁、耳枕部或踝部没有皮下组织，因此部或踝部没有皮下组织，因此期溃疡较为期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深表浅。而一些肥胖的部位会非常深。Stage III（III期）压疮分期及护理压疮分期及护理 Stage III（III期）处理方案期）处理方案:完全减压完全减压 生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口 刮去或剪除腐肉，使用清创胶刮去或剪除腐肉，使用清创胶+渗液吸收贴，或渗液吸收贴，或银离子敷料。银离子敷料。伤口床变为红色后，渗出液较少时使用溃疡糊填伤口床变为红色后，渗出液较少时使用溃疡糊填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。渗出液较多时使用藻酸敷料填充，外层覆盖渗液渗出液较多时使用藻酸敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料吸收贴或银离子敷料。Stage III（III期）敷料选择期）敷料选择:美盐美盐 藻酸盐藻酸盐 清创胶清创胶 压疮分期及护理压疮分期及护理 Stage IV（IV期）期）压疮分期及护理压疮分期及护理 Stage IV（IV期）期）伤口特点：伤口特点：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。炎。Stage IV（IV期）处理方案期）处理方案 压疮分期及护理压疮分期及护理 促进肉芽生长促进肉芽生长 控制预防感染控制预防感染 彻底清创彻底清创 完全减压完全减压 IV期处理方案期处理方案 压疮分期及护理压疮分期及护理 不不可可分分期期 压疮分期及护理压疮分期及护理 可疑深部组织损伤：可疑深部组织损伤：压疮分期及护理压疮分期及护理 可疑深部组织损伤：可疑深部组织损伤：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。出、潮湿、发热或冰冷。压疮分期及护理压疮分期及护理 可疑深部组织损伤处理方案可疑深部组织损伤处理方案:完全减压完全减压 无血疱、黑硬者，选择大于病变面积无血疱、黑硬者，选择大于病变面积23cm的的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。流；使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。密切观察发展趋势，好转者密切观察发展趋势，好转者23天更换敷料；恶天更换敷料；恶化者依据化者依据-期治疗原则处理。期治疗原则处理。压疮发生危险因素压疮发生危险因素 组织缺氧组织缺氧 病情危重程度病情危重程度 营养不良营养不良 感觉功能障碍感觉功能障碍 压力剪切力摩擦力压力剪切力摩擦力 潮湿的环境潮湿的环境 压疮发生危险因素压疮发生危险因素 压力压力 几乎所有的几乎所有的ICU 病人都不得不卧床病人都不得不卧床,而且而且身上带有各种治疗性管道和监测导线身上带有各种治疗性管道和监测导线,很多病人很多病人因为疾病和治疗的需要被保护性约束因为疾病和治疗的需要被保护性约束,这些都限这些都限制了躯体移动和体位变换。制了躯体移动和体位变换。感觉功能障碍感觉功能障碍 大多数大多数ICU 病人都有感觉功能病人都有感觉功能障碍障碍,主要是因为镇静药的使用或病人本身就有主要是因为镇静药的使用或病人本身就有意识障碍。感觉丧失后意识障碍。感觉丧失后,他们感受不到过度压迫他们感受不到过度压迫的疼痛刺激的疼痛刺激,从而不会自主变换体位或者要求变从而不会自主变换体位或者要求变换体位换体位。压疮发生危险因素压疮发生危险因素 营养不良营养不良 血清白蛋白低于血清白蛋白低于35 g/L 35 g/L 者发生压疮者发生压疮的可能性是正常水平的的可能性是正常水平的5 5 倍倍,这样进一步威胁到这样进一步威胁到皮肤的营养供应皮肤的营养供应,使皮肤更容易受损。高代谢状使皮肤更容易受损。高代谢状态引起负氮平衡态引起负氮平衡,进而使皮下组织变薄进而使皮下组织变薄,骨突部位骨突部位更加明显更加明显,伤口愈合更加困难伤口愈合更加困难。潮湿的环境潮湿的环境 大便失禁或腹泻、伤口分泌物的渗大便失禁或腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高,会使会使皮肤处于潮湿的环境中。皮肤处于潮湿的环境中。压疮发生危险因素压疮发生危险因素 组织缺氧组织缺氧 许多许多ICU 病人有循环系统功能障碍病人有循环系统功能障碍,同时机械通气治疗、血管活性药物的应用、组同时机械通气治疗、血管活性药物的应用、组织间隙水肿等都会减少组织的供氧。织间隙水肿等都会减少组织的供氧。病情的危重程度病情的危重程度 病人病人APACH 评分评分(acute physiology and chronic health evaluation,急性生理学及慢性健康状况评价急性生理学及慢性健康状况评价系统系统)和压疮和压疮的发生明显相关。的发生明显相关。骨隆突部位骨隆突部位 非骨隆突部位非骨隆突部位 压疮危险部位压疮危险部位 压疮危险部位压疮危险部位 LOGO 骨骨 隆隆 突突 部部 位位 非骨隆突部位非骨隆突部位 1 头面部头面部 气管插管固定器气管插管固定器 鼻罩或面罩鼻罩或面罩 鼻胃管鼻胃管 吸氧管吸氧管 2 上肢上肢 血压袖带血压袖带 PICC导管接头导管接头 血氧饱和度探头血氧饱和度探头 3 背部背部 监护仪导连线监护仪导连线 三腔导尿管三腔导尿管 冰毯冰毯 压疮如何预防压疮如何预防?压疮治疗的费用远远高于预防的费用：3 34 4倍倍 50%的压疮是可以通过预防来避免发生的 压疮危险评估及预防压疮危险评估及预防 减压减压 确定危险因素 皮肤清洁皮肤清洁 护理教育护理教育 1 2 3 4 常常规规预预防防压压疮疮的的方方法法 评估和识别压疮发生危险的工具评估和识别压疮发生危险的工具 NPUAP1989NPUAP1989年建议的理想评估工具应该符合年建议的理想评估工具应该符合4 4个特个特征：征：（1 1）预测性好）预测性好 （2 2）敏感性高）敏感性高 （3 3）特异性高）特异性高 （4 4）容易使用）容易使用 预测：最重要的是发现压疮高危患者。预测：最重要的是发现压疮高危患者。WaterlowWaterlowss压疮危险评估表压疮危险评估表 体形 皮肤类型 性别和年龄 其它危险 组织