2023年版肝性脑病（教学课件）.ppt

肝性脑病(hepatic encephalopathy)哈尔滨医科大学第一临床医学院 消化内科 薄挽澜 概念概念 肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为根底、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病(portosystemic encephalopathy，PSE强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。概概 念念 亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE指无明显临床表现和生化异常指无明显临床表现和生化异常，而用精而用精细的智力试验和细的智力试验和(或或)电生理检测发现异常的情电生理检测发现异常的情况 的 肝 性 脑 病况 的 肝 性 脑 病。主 张 用 轻 微 肝 性 脑 病主 张 用 轻 微 肝 性 脑 病minimal hepatic encephalopathy,MHE)，说说明是肝性脑病发病过程中的一个阶段明是肝性脑病发病过程中的一个阶段。病病 因因 病因：肝硬化病因：肝硬化、重症肝炎重症肝炎、爆发性肝功能衰竭爆发性肝功能衰竭、原发性肝癌原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝肝。诱因：诱因：药物：抑制大脑和呼吸中枢药物：抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧造成缺氧。苯二氮卓类苯二氮卓类、麻醉剂麻醉剂、酒精酒精 增加氨产生增加氨产生、吸收及进入大脑吸收及进入大脑。蛋白质食物摄入过多蛋白质食物摄入过多、消化道出血消化道出血、感染感染、便便秘秘(constipation)、低钾导致代谢性碱中毒低钾导致代谢性碱中毒 病病 因因 诱因诱因：低血容量低血容量：肾前性氮质血症：肾前性氮质血症，血氨增高血氨增高 利尿利尿、腹泻腹泻、呕吐呕吐、出血出血、大量放胸腹水大量放胸腹水 门体分流门体分流：肠源性氨进入体循环：肠源性氨进入体循环 手术或自然分娩手术或自然分娩 血管阻塞血管阻塞：肠源性氨进入体循环：肠源性氨进入体循环 门静脉血栓门静脉血栓、肝静脉血栓肝静脉血栓 原发性肝癌原发性肝癌：肝对氨代谢能力明显减退：肝对氨代谢能力明显减退 发病机制发病机制 一、神经毒素一、神经毒素 二、神经递质的变化二、神经递质的变化 1、-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮 GABA/BZ神经递质神经递质。2、假性神经递质、假性神经递质。3、色氨酸、色氨酸 一、神经毒素一、神经毒素 氨氨(ammonia)是促发是促发HE最主要的神经毒素。最主要的神经毒素。消化道是氨产生的主要部位肾脏和肌肉均可消化道是氨产生的主要部位肾脏和肌肉均可产氨，被吸收后通过门静脉进入体循环。产氨，被吸收后通过门静脉进入体循环。肠道氨来源：肠道氨来源：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生谷氨酰谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生谷氨酰胺胺NH3+谷氨酸；谷氨酸；肠道细菌对含氨物质摄入的蛋白质及分泌肠道细菌对含氨物质摄入的蛋白质及分泌的尿素的分解尿素的尿素的分解尿素NH3+CO2。一、神经毒素一、神经毒素 存在形式：非离子型氨存在形式：非离子型氨NH3、离子型氨、离子型氨NH4+NH3+H+NH4+氨在肠道的吸收主要以氨在肠道的吸收主要以NH3弥漫入肠粘膜，结弥漫入肠粘膜，结肠内肠内pH6，NH3大量弥漫入血；大量弥漫入血；pH6时，那时，那么么NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。从血液转至肠腔，随粪排泄。一、神经毒素一、神经毒素 健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使之极少进入体循环。尿素和谷氨酰胺，使之极少进入体循环。肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退；当门体分流存在时，肠道的氨显减退；当门体分流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高。前述的许多诱因均可致氨的生成增高。前述的许多诱因均可致氨的生成和吸收增加，使血氨更进一步增高。和吸收增加，使血氨更进一步增高。一、神经毒素一、神经毒素 氨在氨在HE中致病作用依据：中致病作用依据：90%的的HE患者动脉血氨明显升高；患者动脉血氨明显升高；降低血氨的措施对局部降低血氨的措施对局部HE患者有效。患者有效。氨对脑功能的影响氨对脑功能的影响 干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞能量供干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞能量供给缺乏；给缺乏；增加了脑对中性氨基酸增加了脑对中性氨基酸(amino acid)酪氨酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸酸、苯丙氨酸、色氨酸抑制脑功能摄取；抑制脑功能摄取；一、神经毒素一、神经毒素 脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促成脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促成 氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺很强的细胞内渗氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺很强的细胞内渗 透剂当脑内氨浓度增加，合成的谷氨酰胺增透剂当脑内氨浓度增加，合成的谷氨酰胺增 加，导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀，是加，导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀，是 脑水肿发生的重要原因；脑水肿发生的重要原因；氨还可直接干扰神经的电活动。氨还可直接干扰神经的电活动。二、神经递质的变化二、神经递质的变化 1.-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮 卓卓GABA/BZ神经递质神经递质 大脑神经元外表大脑神经元外表GABA受体与受体与BZ受体及巴比妥受体及巴比妥受体紧密相连，组成受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，共同复合体，共同调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被激调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。二、神经递质的变化二、神经递质的变化 在氨的作用下，脑星形胶质细胞在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达受体表达上调。临床上，肝功能衰竭患者对苯二氮上调。临床上，肝功能衰竭患者对苯二氮 类类镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感，而镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感，而BZ拮拮抗剂如氟马西尼对局部肝性脑病患者既有苏醒抗剂如氟马西尼对局部肝性脑病患者既有苏醒作用，支持这一假说。作用，支持这一假说。二、神经递质的变化二、神经递质的变化 2.假性神经递质假性神经递质 神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。者保持生理平衡。兴奋型神经递质：儿茶酚胺中的多巴胺兴奋型神经递质：儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等。门冬氨酸等。二、神经递质的变化二、神经递质的变化 食物中的食物中的酪氨酸或苯丙氨酸酪氨酸或苯丙氨酸 经肠菌脱羧酶的作用经肠菌脱羧酶的作用 分别转变为分别转变为酪胺酪胺和和苯乙胺苯乙胺 肝功正常肝功正常 去除体外去除体外 肝功能衰竭肝功能衰竭 进入脑进入脑组织组织 经经羟化酶的作用羟化酶的作用 形成形成 羟酪胺羟酪胺和和苯乙醇胺苯乙醇胺 二、神经递质的变化二、神经递质的变化 羟酪胺和苯乙醇胺化学结构与正常神经羟酪胺和苯乙醇胺化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假神经递经冲动或作用很弱，因此称为假神经递质。质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，那么神经传导发生障触中的正常递质，那么神经传导发生障碍，。碍，。3、色氨酸、色氨酸 正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障；过血脑屏障；肝病时白蛋白合成降低，加之血浆中其肝病时白蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离的色氨酸增多；的色氨酸增多；游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成中代谢生成5-羟色胺羟色胺5-HT及及5-羟吲羟吲哚乙酸哚乙酸5-HITT)，二者都是抑制性神经，二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生，与早期睡递质，参与肝性脑病的发生，与早期睡眠方式及日夜节律改变有关。眠方式及日夜节律改变有关。病 理 急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，主要是继发性脑水肿。慢性肝性脑病患者可能出现Alzheimer II型星形细胞。病程较长者那么大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。临 床 表 现 主要表现为高级神经中枢的功能紊乱如性格主要表现为高级神经中枢的功能紊乱如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等以改变、智力下降、行为失常、意识障碍等以及运动和反射异常如扑翼样震颤、肌阵挛、及运动和反射异常如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等。反射亢进和病理反射等。意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，将肝性脑病的临床过程分为四期。将肝性脑病的临床过程分为四期。分期有助于早期诊断、预后估计及疗效判断。分期有助于早期诊断、预后估计及疗效判断。临 床 表 现 一一 期期(前驱期前驱期)焦虑焦虑、欣快冲动欣快冲动、冷淡冷淡、睡眠倒错睡眠倒错、健健忘等轻度精神异常；忘等轻度精神异常；有扑翼有扑翼(击击)样震颤样震颤(flapping tremor或或 asterixis)此期临床表现不明显此期临床表现不明显，易被无视易被无视。临 床 表 现 二期(昏迷前期)嗜睡、行为异常如衣冠不整或随地大小便、言语不清、书写障碍及定向力障碍。神经体征：腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。临 床 表 现 三期三期(昏睡期昏睡期)昏睡昏睡，但可唤醒但可唤醒。扑翼样震颤扑翼样震颤仍可引出仍可引出。各种各种神经体征神经体征持续或加重持续或加重，肌张力高肌张力高，腱反射亢进腱反射亢进，锥体束锥体束征常呈阳性征常呈阳性。临 床 表 现 四期四期(昏迷期昏迷期)昏迷，不能唤醒昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，由于患者不能合作，扑翼样震颤扑翼样震颤无法引无法引出。出。神经体征神经体征：浅昏迷：腱反射和肌张力仍亢进；浅昏迷：腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低。深昏迷：各种反射消失，肌张力降低。临 床 表 现 亚临床肝性脑病亚临床肝性脑病subclinical hepatic encephalopathy SHE更名为轻微肝性更名为轻微肝性脑病：患者虽无上述病症和体征脑病：患者虽无上述病症和体征，可从可从事日常生活和工作事日常生活和工作，但用精细的智力测但用精细的智力测验和验和或或电生理检测可发现异常电生理检测可发现异常，这这些患者的反响力常降低些患者的反响力常降低，不易架车及高不易架车及高空作业空作业。临 床 表 现 肝性脑病的临床表现和临床过程因原有肝病的肝性脑病的临床表现和临床过程因原有肝病的不同不同、肝功能损坏严重程度不同及诱因不同而肝功能损坏严重程度不同及诱因不同而异异。急性肝功能衰竭：诱因不明显急性肝功能衰竭：诱因不明显，肝性脑病发生肝性脑病发生后很快进入昏迷致死亡后很快进入昏迷致死亡。失代偿期肝硬化病程中由明显诱因诱发的肝性失代偿期肝硬化病程中由明显诱因诱发的肝性脑病脑病，临床表现的各个阶段比较清楚临床表现的各个阶段比较清楚，如能去如能去除诱因及恰当治疗可能恢复除诱因及恰当治疗可能恢复。肝硬化终末期肝肝硬化终末期肝性脑病性脑病，起病缓慢起病缓慢，反复发作反复发作，逐渐转入昏迷逐渐转入昏迷至死亡至死亡。辅助检查 一一、血氨血氨 慢性慢性肝性脑病肝性脑病、PSE患者多半有血氨患者多半有血氨升高升高。但但急性急性肝性脑病患者血氨可以肝性脑病患者血氨可以正常正常。二、脑电图二、脑电图 脑电图是大脑细胞活动时所发出脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈的电活动，正常人的脑电图呈波，每秒波，每秒813次。肝性脑病患者的