2023年版泌尿系结核诊疗指南（教学课件）.ppt

泌尿系结核泌尿系结核 泌尿系结核原发灶多见于肺、骨、泌尿系结核原发灶多见于肺、骨、关节肠道关节肠道.血行入肾，随尿下行播血行入肾，随尿下行播散延及生殖系统。肾结核在泌尿系散延及生殖系统。肾结核在泌尿系结核中占重要位置，临床肾结核的结核中占重要位置，临床肾结核的85%85%是单侧发生。泌尿系其它部位是单侧发生。泌尿系其它部位的结核大多来自肾脏结核。的结核大多来自肾脏结核。概述 泌尿系统结核泌尿系统结核 genitourinary tuberculosis)流行病学流行病学 病理病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 流行病学流行病学 结核病曾是人类死亡的主要病因之一结核病曾是人类死亡的主要病因之一 20世纪世纪90年代，结核病疫情又有恶化趋势。年代，结核病疫情又有恶化趋势。WHO报道，目前全球三分之一的人已感染结报道，目前全球三分之一的人已感染结核杆菌并且有开展为活动性结核的潜在危险。核杆菌并且有开展为活动性结核的潜在危险。中国的结核病人数居世界第二位。每年有超过中国的结核病人数居世界第二位。每年有超过800万的感染者开展为活动性结核，并且有万的感染者开展为活动性结核，并且有300万人死于该病。万人死于该病。他们中他们中75都处在能够创造社会经济价值的黄都处在能够创造社会经济价值的黄金年龄！金年龄！3月24日世界防治结核病日 思念！一些名人 Be killed by 结核 病理学病理学 肾结核最常见的肺外器官结核病。肾结核最常见的肺外器官结核病。最初：肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型最初：肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型的粟粒性结核灶。的粟粒性结核灶。进行性开展病灶融合，累及肾髓质、蔓进行性开展病灶融合，累及肾髓质、蔓延到肾盏延到肾盏、肾盂，引起病症。肾盂，引起病症。后期发生纤维化后期发生纤维化机体对损害的修复性反机体对损害的修复性反响响及钙化。及钙化。严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加重，引起重，引起“肾自截肾自截。感染出现病症 小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管 肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留 肾盂结核性肾盂肾炎 临床表现 病理学病理学 肾结核时结核杆菌可随尿液下行，肾结核时结核杆菌可随尿液下行，至输尿管、膀胱，再进一步扩散至输尿管、膀胱，再进一步扩散到前列腺及附睾。到前列腺及附睾。病理学病理学 输尿管结核输尿管结核 早期：出现散在结核结节，许多结早期：出现散在结核结节，许多结核结节融合，形成溃疡。核结节融合，形成溃疡。后期肉芽组织机化：纤维组织增生，后期肉芽组织机化：纤维组织增生，致输尿管增粗、僵硬，进而导致输致输尿管增粗、僵硬，进而导致输尿管狭窄或完全阻塞，肾盂扩张、尿管狭窄或完全阻塞，肾盂扩张、积水积水肾功能受损。肾功能受损。病理学病理学 一侧肾结核，对侧肾积水！一侧肾结核，对侧肾积水！病理学病理学 膀胱结核：好发三角区，尤其是输尿管开膀胱结核：好发三角区，尤其是输尿管开口周围。口周围。早期：粘膜充血，进一步开展为浅黄色结早期：粘膜充血，进一步开展为浅黄色结核结节。核结节。晚期：纤维化导致膀胱广泛性瘢痕形成、晚期：纤维化导致膀胱广泛性瘢痕形成、膀胱挛缩，容量减少。膀胱挛缩，容量减少。结核性膀胱结核性膀胱:结肠瘘结肠瘘，膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘。病理学病理学 尿道结核：溃疡尿道结核：溃疡 纤维化纤维化 狭狭窄。窄。尿道狭窄，排尿困难。尿道狭窄，排尿困难。泌尿系结核临床表现泌尿系结核临床表现 1.2040岁青壮年岁青壮年，男多于女。早期无，男多于女。早期无病症，尿中有少量红细胞和白细胞，病症，尿中有少量红细胞和白细胞，尿找结核杆菌。尿找结核杆菌。2.尿频尿频，尿急，尿痛。，尿急，尿痛。3.血尿血尿 ，脓尿。，脓尿。4.肾区疼痛肾区疼痛 ，肿块。，肿块。5.全身病症：发热全身病症：发热 盗汗盗汗 贫血贫血 虚弱虚弱 消瘦消瘦食欲不振食欲不振 血沉快。血沉快。补充补充 泌尿系结核早期病症不典型，易误泌尿系结核早期病症不典型，易误诊为非特异性感染，往往蔓延至膀胱诊为非特异性感染，往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床病症：尿频、尿时才出现典型的临床病症：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。直至晚期肾功减轻、乏力和贫血等。直至晚期肾功能丧失才得以确诊能丧失才得以确诊。诊断诊断 1.病史病史 临床表现临床表现 2.尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。大量脓球，普通培养无细菌生长。大量脓球，普通培养无细菌生长。3.尿细菌学检查尿细菌学检查：晨尿晨尿 至少三次。至少三次。4.膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输尿管开口呈高尔夫洞穴样改变。尿管开口呈高尔夫洞穴样改变。5.X 线：线：KUB+IVP肾盏呈虫蚀样改变肾盏呈虫蚀样改变，胸片胸片，逆行造影，逆行造影，CT MRI 水成像水成像 6.PCR 多聚酶联反响多聚酶联反响 诊断手段诊断手段 1.结核菌素试验：结核菌素试验：2.将结核菌素的纯化蛋白衍生物将结核菌素的纯化蛋白衍生物protein purified derivative,PPD)0.1ml(5单位单位注射入前壁掌侧上中注射入前壁掌侧上中1/3处。使局部出现红斑，在红斑中心区域有硬结，处。使局部出现红斑，在红斑中心区域有硬结，测量硬结区直径区直径来判断试验结果，取纵横两测量硬结区直径区直径来判断试验结果，取纵横两者的平均直径来判断结素反响强度。者的平均直径来判断结素反响强度。3.阴性：无硬结或硬结平均直径阴性：无硬结或硬结平均直径5mm。4.一般阳性一般阳性+：59mm。5.中度阳性中度阳性+：1019mm。6.强阳性强阳性+：20mm，或硬结缺乏，或硬结缺乏20mm但局部但局部有破溃、水疱，淋巴管炎及双圈反响。有破溃、水疱，淋巴管炎及双圈反响。诊断手段诊断手段 尿沉渣涂片作抗酸染色，连续尿沉渣涂片作抗酸染色，连续3次次5次更好次更好约约5070患者可找抗酸杆患者可找抗酸杆菌，但不能作为惟一的诊断依据，因包菌，但不能作为惟一的诊断依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，收皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，收集尿液时应洗净外阴及尿道口防止污染。集尿液时应洗净外阴及尿道口防止污染。阳性检出率为阳性检出率为5.8%42.7%。诊断手段诊断手段 尿结核菌培养：结果准确可靠，尿结核分支杆菌培养最有诊断价值，但操作复杂，耗时长，需48周才有结果，难于满足临床的需要。诊断手段诊断手段 免疫学及分子生物学检查指南不推荐！根据抗原抗体的特异反响原理测定血清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复合物可协助诊断。常用的检测方法有放射免疫测定法(radioi mmunoassay，RIA)，酶联免疫吸附试验(enzymel inkedimmunosorbent assay，ELISA)等等，这两种方法的敏感性和特异性都较高，但检查条件要求高，易出现假阳性，国内大局部医院尚未临床应用。诊断手段诊断手段 X片：尤其是片：尤其是KUB非常重要。因非常重要。因为可显示肾区以及下尿路的钙化灶。为可显示肾区以及下尿路的钙化灶。肾脏钙化灶是尿路结核最常见的肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现。泌尿系平片可见肾脏有表现。泌尿系平片可见肾脏有钙化影，多呈斑点状、圆形或不规钙化影，多呈斑点状、圆形或不规那么形钙化，严重者可见全肾广泛那么形钙化，严重者可见全肾广泛钙化。钙化。诊断手段诊断手段 IVP：早期肾结核最敏感的检查方法。可见肾盏破坏、边缘不整如虫蛀样、肾盏颈狭窄、甚至肾盏消失，如果肾功能严重损害那么不显影。如肾结核致膀胱结核引起对侧输尿管梗阻时可见对侧肾积水。肾功能不全时可用大剂量静脉尿路造影，如仍不能显影应作逆行尿路造影或肾穿刺造影。诊断手段诊断手段 CT:推荐，临床诊断“金标准。在显示肾脏和输尿管的解剖方面优于超声和静脉肾盂造影。对于发现钙化灶更为敏感。三维重建后可以清晰显示整个泌尿系统轮廓，准备判断肾脏、输尿管、膀胱及其周围组织结构的变化。诊断手段诊断手段 膀胱镜检查：膀胱镜下可见浅黄色的粟粒样结核结节，多散在与输尿管口附近及膀胱三角区，可伴有粘膜充血、水肿、溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕等改变。输尿管口常变形呈洞穴状，必要时作逆行输尿管插管以收集尿液检查并作造影。当膀胱挛缩至容量小于100ml或膀胱急性炎症时不应作膀胱镜检查。补充补充 非典型肾结核的早期诊断困难，关键在难以获得病原学及病理学确实诊依据。在此情况下，有下述表现应高度疑心肾结核：输尿管狭窄；肾钙化；肾盏漏斗部狭窄或肾盏闭塞；输尿管口呈高尔夫球洞穴样改变；膀胱容量变小；输精管呈串珠样改变，附睾及前列腺有硬性结节；腰大肌脓肿L5 J 鉴别诊断鉴别诊断 1.非特异性膀胱炎非特异性膀胱炎 2.尿道梗阻尿道梗阻 3.膀胱结石膀胱结石 4.膀胱癌膀胱癌 误诊原因误诊原因 1.膀胱炎：未追查原因膀胱炎：未追查原因 2.膀胱结核膀胱结核 ：无视了肾结核：无视了肾结核 3.男性生殖系结核：无视了肾结核男性生殖系结核：无视了肾结核 未查尿未查尿 治疗治疗 抗结核药物治疗抗结核药物治疗 手术治疗手术治疗 化疗化疗 一线药物有一线药物有5种种 异烟肼异烟肼 INH)利福平利福平 (RFP 吡嗪酰胺吡嗪酰胺PZA 链霉素链霉素 S 乙胺丁醇乙胺丁醇EMB 化疗化疗 WHO推荐：泌尿系统结核的标推荐：泌尿系统结核的标准化方案是准化方案是6个月短程化疗。个月短程化疗。目前国家防结核和肺病联合会推目前国家防结核和肺病联合会推荐标准短程化疗荐标准短程化疗三联化疗三联化疗)是是:2HRZ/4HR.前前2个月强化阶段，个月强化阶段，每日口服异烟肼每日口服异烟肼、利福平和吡嗪、利福平和吡嗪酰胺，后酰胺，后4月为稳固阶段，每日口月为稳固阶段，每日口服异烟肼服异烟肼 和利福平。对于复发性和利福平。对于复发性结核，稳固阶段加至结核，稳固阶段加至6个月。个月。化疗原那么化疗原那么 早期早期 联合联合 适量适量 规律规律 全程使用敏感药物全程使用敏感药物 化疗本卷须知化疗本卷须知 1.不随意进行抗结核试验性治疗。不随意进行抗结核试验性治疗。2.不严格按照治疗方案用药，不严格按照治疗方案用药，产生耐药。产生耐药。3.一般至少治疗半年，一般至少治疗半年，每月复查尿常规，每月复查尿常规，尿找结核杆菌尿找结核杆菌。4.连续半年尿中无结核杆菌连续半年尿中无结核杆菌稳定阴转。稳定阴转。5.5年不复发年不复发治愈。治愈。手术原那么手术原那么 1.无泌尿、无泌尿、男生殖系统以外的男生殖系统以外的活动性结核病灶。活动性结核病灶。2.术前化疗术前化疗，不少于不少于2周。周。3.术中尽可能保存肾正常组织。术中尽可能保存肾正常组织。手术方法手术方法 适应证适应证 肾切除术：肾切除术：1.广泛破坏、功能丧失的肾广泛破坏、功能丧失的肾结核结核2.肾结核伴肾盂输尿管梗阻，继发感肾结核伴肾盂输尿管梗阻，继发感染染3.肾结核合并大出血肾结核合并大出血4.肾结核合并难以肾结核合并难以控制的高血压。控制的高血压。5.钙化，无功能肾结核等。钙化，无功能肾结核等。肾局部切除术：肾局部切除术：1.局限性钙化病灶，经局限性钙化病灶，经6周药物治疗无明显改善周药物治疗无明显改善2.钙化病灶逐渐扩钙化病灶逐渐扩大而有破坏整个肾脏危险大而有破坏整个肾脏危险3.双侧肾结核双侧肾结核 输尿管整形手术：输尿管整形手术：1.UPJO2.输尿管中下输尿管中下段梗阻段梗阻3.壁间段狭窄。壁间段狭窄。膀胱扩大术：膀胱结核，肌酐去除率不膀胱扩大术：膀胱结核，肌酐去除率不小于小于15ml/min，可行扩大术。对于尿失，可行扩大术。对于尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行肠膀胱禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术，可行尿流改道手术。扩大术，可行尿流改道手术。尿道结核：容易导致尿道狭窄，轻度可尿道结核：容易导致尿道狭窄，轻度可先行尿道扩张，狭窄段在先行尿道扩张，狭窄段在2cm以内可行以内可行内切开，狭窄段长的可