2023年版前列腺癌诊疗指南（教学课件）.ppt

前列腺癌诊疗指南前列腺癌诊疗指南 流行病学流行病学 美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤 中国前列腺癌发病率低，1993年1.7/10万,2000年4.36/10万 上海 2022年11.81/10万 发病中位年龄72岁，顶峰年龄7579岁 前列腺癌的危险因素前列腺癌的危险因素 1.遗传因素：遗传因素：一个直系亲属患前列腺一个直系亲属患前列腺癌癌，其危险度增加其危险度增加1倍以上倍以上，2个或个或2个以上患前列腺癌个以上患前列腺癌，危险度增加危险度增加511倍倍 2.2.外源性因素外源性因素 高动物脂肪饮食是前高动物脂肪饮食是前列腺癌的一个重要危险因素列腺癌的一个重要危险因素 前列腺癌发病的保护因子前列腺癌发病的保护因子 阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关 饮绿茶饮绿茶 减少动物脂肪摄入减少动物脂肪摄入 增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入 前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断 1、直肠指检 是发现早期前列腺癌最正确的初筛方法 2、PSA检查 具有高PC阳性诊断预测率，发现局限性PC及增加PC根治性治疗的时机 3、TRUS 在TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊断PC的主要方法 4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方法 PSA 检测时机检测时机 50岁以上有下尿路病症者岁以上有下尿路病症者 有家属史者从有家属史者从45岁开始定期检测岁开始定期检测 DRE异常、有临床征象如骨痛、骨异常、有临床征象如骨痛、骨折等或影像学异常的男性折等或影像学异常的男性 PSA结果判定结果判定 PSA 410ng/ml时时，PC可能性可能性25%欧美欧美 前前列腺癌穿刺阳性率为列腺癌穿刺阳性率为15.9%国内国内 tPSA 410ng/ml时时，fPSA水平与前列腺癌的发水平与前列腺癌的发生率呈负相关生率呈负相关，fPSA/tPSA0.25，发生发生前列腺癌的可能性只有前列腺癌的可能性只有8%。正常参考值为正常参考值为fPSA/tPSA0.16 PSAD：正常值：正常值10ng/ml，任何，任何f/tPSA和和PSAD值值 4、tPSA 410ng/ml，f/tPSA异常或异常或PSAD值异值异常常 tPSA 410ng/ml 如如f/tPSA、PSAD值、值、影像学正常应严密随访影像学正常应严密随访 前列腺重复穿刺活检指征前列腺重复穿刺活检指征 1、第一次活检病理发现非典型增生或高级别第一次活检病理发现非典型增生或高级别PIN 2、PSA 10ng/ml，任何任何f/tPSA和和PSAD值值 3、tPSA 410ng/ml，复查复查 f/tPSA异常或异常或PSAD值值异常异常，或直肠指检或影像学异常或直肠指检或影像学异常 4、tPSA 410ng/ml，复查复查 f/tPSA、PSAD值值、直直肠指检或影像学均正常肠指检或影像学均正常，严密随访严密随访，每每3个月个月复查复查PSA。如如PSA连续连续2次次10ng/ml或或PSAV0.75/ML/年年。前列腺重复穿刺活检前列腺重复穿刺活检 在第一次穿刺后在第一次穿刺后13个月进行个月进行 可进行可进行2次以上的活检次以上的活检 2次穿刺阴性，同时存在次穿刺阴性，同时存在BPH导致的梗阻导致的梗阻病症，可行病症，可行TURP术，手术标本行系统病术，手术标本行系统病理检查理检查 CT、MRI及及ECT CT及及MRI对前列腺癌的临床分期对前列腺癌的临床分期有指导意义有指导意义，MRI优于优于CT，MRS在在PCA的诊断中有一定意义的诊断中有一定意义 前列腺癌的核素检查前列腺癌的核素检查(ECT)有助于有助于前列腺癌的准确临床分期前列腺癌的准确临床分期特别在特别在PSA20，GS评分评分7的病例的病例 前列腺结节的处理前列腺结节的处理 PSA10ng/ml 穿穿 刺刺 活活 检检 活检阳性活检阳性 前列腺癌前列腺癌 非典型增生或低级别非典型增生或低级别PIN者者1-3月后再活检月后再活检(连续两次病连续两次病理阴性理阴性,3个月后复查个月后复查PSA，根据根据PSA变化可屡次穿刺变化可屡次穿刺)活检阴性者每月复活检阴性者每月复查查PSA，DRE，1-3月后再活检月后再活检 前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析 前列腺癌低、中、高危评价表前列腺癌低、中、高危评价表 低危 中危 高危 PSA(ng/ml)4 10 10.1 20 20 Gleason 评分评分 6 7 8 临床分期 T2a T2b T2c 前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗 前列腺癌治疗方法前列腺癌治疗方法 主动监测主动监测(active suweillance)PC根治性手术治疗根治性手术治疗(Radical prostatectomy)PC体外放疗体外放疗EBRT PC近距离照射治疗近距离照射治疗(Brachytherapy)试验性试验性PC局部治疗局部治疗 PC内分泌治疗内分泌治疗(HT)主动监测主动监测 主动监测的指征主动监测的指征 1.极低危前列腺癌和预期寿命大于极低危前列腺癌和预期寿命大于10年的患者年的患者 PSA10,GS6 阳性活检指数阳性活检指数2，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤50%的临的临床床T1c-2a的前列腺癌的前列腺癌 2.临床临床T1a分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命 10年的较年年的较年轻患者。此类病人需密切随访轻患者。此类病人需密切随访PSA，TURS或前列腺活检或前列腺活检 3.T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命10年的无病年的无病症患者症患者 T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反响者响者 晚期晚期M1)前列腺癌患者仅限个人强烈要求防止治疗伴随的不良前列腺癌患者仅限个人强烈要求防止治疗伴随的不良反响反响 适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者 对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并接对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。受局部进展和转移的危险。主动监测主动监测的监测指标的监测指标 3-6个月复诊个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、必要时复查经直肠超声必要时复查经直肠超声、MRI等影象学检查等影象学检查 进展者转为其它治疗进展者转为其它治疗 前列腺癌根治术前列腺癌根治术 根治性前列腺切除术简称根治术是治根治性前列腺切除术简称根治术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，今愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，今年来已尝试治疗进展性年来已尝试治疗进展性PC 有三种主要术式：经会阴、经耻骨后前列有三种主要术式：经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术和机腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 根治术适应证根治术适应证 1、危险因素：低危PC推荐性根治术；小体积高危(T3a或Gleason评分8或PSA 20；较高危PC患者T3T4严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗 2、预计寿命：10年 3、健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病 PSA 20或Gleason评分8的局限性前 列腺癌，根治术后可给予其他辅助治疗 根治术禁忌证根治术禁忌证 1、有显著增加手术风险的疾病、有显著增加手术风险的疾病 2、患有严重出血性疾病或血液凝固性疾病、患有严重出血性疾病或血液凝固性疾病 3、已有淋巴结转移或骨转移、已有淋巴结转移或骨转移 4、预计寿命缺乏、预计寿命缺乏10年年 前列腺癌根治术前列腺癌根治术 手术时机：前列腺活检后应等待手术时机：前列腺活检后应等待68周周 TURP术后等待术后等待12周周 手术并发症：围手术期死亡率手术并发症：围手术期死亡率02.1%常见并发症有术中严重出血、常见并发症有术中严重出血、直肠损伤、直肠损伤、ED、尿失禁、深、尿失禁、深 部静脉血栓、尿道狭窄等部静脉血栓、尿道狭窄等 前列腺癌外放射治疗前列腺癌外放射治疗(EBRT)(EBRT)适用于各期适用于各期PC 根据治疗目的分三类：根根据治疗目的分三类：根治性、辅助性及姑息性放疗治性、辅助性及姑息性放疗 常用剂量常用剂量55Gy70Gy,局部复发率随剂量增局部复发率随剂量增加，复发率降低加，复发率降低48%10%三维适形放疗三维适形放疗3D-CRT)和强调放疗和强调放疗(IMRT)是目前放疗的主流技术是目前放疗的主流技术 前列腺癌外放射治疗前列腺癌外放射治疗(EBRT)(EBRT)局限性局限性PC：低危：低危PC疗效与根治术相似疗效与根治术相似，剂量大剂量大于于75.679Gy。中危中危PC需提高照射剂量需提高照射剂量(7681Gy)可提高无生化复发率可提高无生化复发率，高危高危PC患者辅患者辅以内分泌治疗可提高疗效以内分泌治疗可提高疗效 局部晚期局部晚期PC：与内分泌治疗联合能明显提高肿：与内分泌治疗联合能明显提高肿瘤控制率和生存率；根治术后切缘阳性者辅以放瘤控制率和生存率；根治术后切缘阳性者辅以放疗疗，局部肿瘤控制率可到达局部肿瘤控制率可到达90%100%转移性转移性PC：可缓解临床病症：可缓解临床病症 前列腺癌近距离照射治疗前列腺癌近距离照射治疗 将放射源密封后直接放入人体天然腔内或将放射源密封后直接放入人体天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射放入被治疗的组织内进行照射 前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及周边前列腺及周边38mm的范围的范围,靶区域是实靶区域是实际前列腺体积的际前列腺体积的1.75倍倍 尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者龄前列腺癌患者 试验性前列腺癌局部治疗试验性前列腺癌局部治疗 冷冻治疗冷冻治疗 高能聚焦超声治疗高能聚焦超声治疗 组织内肿瘤射频消融组织内肿瘤射频消融 前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗 内分泌治疗的目的：降低体内雄激素浓度，内分泌治疗的目的：降低体内雄激素浓度，抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体结合，化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长以抑制或控制前列腺癌细胞的生长 去势治疗：抑制睾酮分泌，包括手术去势和去势治疗：抑制睾酮分泌，包括手术去势和药物去势药物去势 抗雄治疗：阻断雄激素与受体结合抗雄治疗：阻断雄激素与受体结合 内分泌治疗适应证内分泌治疗适应证 1、转移性前列腺癌、转移性前列腺癌 2、无法进行根治性前列腺切除术或放射治疗的前列腺、无法进行根治性前列腺切除术或放射治疗的前列腺癌癌 3、根治性前列腺切除术或根治性放射治疗前的新辅助、根治性前列腺切除术或根治性放射治疗前的新辅助内分泌治疗内分泌治疗 4、配合放射治疗的辅助内分泌治疗、配合放射治疗的辅助内分泌治疗 5、治愈性治疗后局部复发，但无法进行局部治疗、治愈性治疗后局部复发，但无法进行局部治疗 6、治愈性治疗后远处转移、治愈性治疗后远处转移 7、雄激素非依赖期的雄激素持续抑制去势、雄激素非依赖期的雄激素持续抑制去势 内分泌治疗的方法内分泌治疗的方法 1、单一抗雄激素治疗、单一抗雄激素治疗AMM 2、最大限度雄激素阻断、最大限度雄激素阻断MAB 3、间隙性内分泌治疗、间隙性内分泌治疗IHT 4、根治术前新辅助内分泌治疗、根治术前新辅助内分泌治疗NHT适合于适合于T2、T3a期，时间期，时间39个月个月 5、辅助内分泌治疗、辅助内分泌治疗 单一抗雄激素治疗单一抗雄激素治疗AMMAMM 单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂 适用于治疗局部晚期，无远处转移的适用于治疗局部晚期，无远处转移的PC患患者。者。方法如口服比卡鲁胺方法如口服比卡鲁胺150mg 每日一次每日一次 最大限度雄激素阻断最大限度雄激素阻断MAB)去势加抗雄治疗去势加抗雄