2023年版消化性溃疡（教学课件）.ppt

消化性溃疡消化性溃疡(Peptic Ulcer)哈尔滨医科大学第一临床医学院 消化内科 薄挽澜 导课临床病例 男 45岁 主诉：上腹痛20余年，加重半个月。现病史：20余年前因进食不规律出现上腹痛，呈隐痛或灼痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴反酸、烧心，嗳气，上腹饱胀，服用西咪替丁可缓解，每秋冬、冬春交替时发作。半个月前因饮酒及劳累后上腹痛加重，伴夜间痛，排便正常。个人史：喜甜食，吸烟20支/天。查体：腹平坦、柔软，上腹部轻压痛。问题：诊断？病因？概念概念(重点重点 消化性溃疡：胃溃疡消化性溃疡：胃溃疡gastric ulcergastric ulcer，GUGU、十二指肠溃疡、十二指肠溃疡duodenal ulcerduodenal ulcer，DUDU，形成与胃酸，形成与胃酸gastric acidgastric acid/胃蛋胃蛋白酶白酶pepsinpepsin消化作用有关。消化作用有关。超过黏膜超过黏膜mucosamucosa肌层。与糜烂肌层。与糜烂erosionerosion区别区别 流行病学流行病学 全球性常见，我国患病率下降。任何年龄，中年最常见，DU多青壮年，GU多中老年。男性较多。DU比GU为多见，约23：1，胃癌高发区GU比例增加。病因和发病机制 防御防御 侵袭侵袭 胃十二指肠黏膜防御和修复机制胃十二指肠黏膜防御和修复机制 上皮前的黏液和碳酸氢盐上皮前的黏液和碳酸氢盐HCOHCO-3 3；上皮细胞；上皮细胞；上皮后：丰富的毛细血管网；黏膜血流上皮后：丰富的毛细血管网；黏膜血流mucosal blood flowmucosal blood flow 前列腺素前列腺素prostaglandinprostaglandinE E、表皮生长、表皮生长因子；因子；病因和发病机制 侵袭因素侵袭因素 幽门螺杆菌幽门螺杆菌H.pH.p 重点、难点重点、难点 DU:90%,GU:7080%.DU:90%,GU:7080%.铲除后复发率下降。铲除后复发率下降。DUDU：十二指肠球炎：十二指肠球炎duodenitisduodenitis Hp Hp 胃窦炎胃窦炎 削弱削弱D D、G G细胞负反响细胞负反响 H+H+球部黏膜胃球部黏膜胃上皮化生上皮化生 HpHp 定植球部定植球部 球炎球炎 HCO3HCO3-H+H+负荷负荷 DU DU H H、胃蛋白酶、胃蛋白酶 GUGU：Hp Hp 胃粘膜屏障功能减弱胃粘膜屏障功能减弱 胃酸胃酸 GUGU。病因和发病机制 非甾体抗炎药重点、难点：非甾体抗炎药重点、难点：GUGU较较DUDU多。阿司匹多。阿司匹林林aspirinaspirin 抑制环氧合酶抑制环氧合酶COXCOX。溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。局部作用。局部作用。系统作用主要：抑制系统作用主要：抑制COXCOX-1 1生理生理PGEPGE合成、合成、COXCOX-2 2炎症时炎症时PGEPGE合成。合成。病因和发病机制 生理性生理性PGEPGE：增加粘液和碳酸氢盐分泌、：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏膜防御和修复功能。膜防御和修复功能。NSAIDsNSAIDs机制：机制：抑制抑制COXCOX-2 2减轻炎症反响，同时抑制减轻炎症反响，同时抑制COXCOX-1 1，导致生理性，导致生理性PGEPGE合成缺乏。合成缺乏。病因和发病机制 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 胃泌素胃泌素 gastringastrin 胃酸：决定作用，直接原因。胃酸：决定作用，直接原因。DUDU：1/31/3最大酸排量最大酸排量MAOMAO增高。增高。其他其他 吸烟：胃酸分泌增加，碳酸氢盐分泌减少；影响胃十二指吸烟：胃酸分泌增加，碳酸氢盐分泌减少；影响胃十二指肠协调运动；氧自由基增加；肠协调运动；氧自由基增加；遗传遗传genetic factorsgenetic factors：HpHp的“家庭聚集；的“家庭聚集；O O型血；型血；急性应激：神经内分泌途径；长期精神紧张、过劳。急性应激：神经内分泌途径；长期精神紧张、过劳。胃十二指肠运动异常：胃十二指肠运动异常：DUDU排空增快，排空增快，GUGU排空延迟；排空延迟；病因和发病机制病因和发病机制 消化性溃疡：多因素，Hp感染和服用NSAID主要病因，侵袭因素aggressive factors和防御因素protective factors失平衡结果，胃酸关键作用。病理 DU多球部，前壁常见；GU多胃角、胃窦小弯。老年：部位较高。DU：DU。巨大溃疡：2cm。病理 边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性：周围粘膜水肿。愈合时瘢痕，周围粘膜皱襞集中。浅：粘膜肌层，深：肌层、浆膜层，溃破血管出血，穿破浆膜穿孔perforation。十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡 胃溃疡胃溃疡 胃溃疡胃溃疡 病理 临床表现重点 主要病症：上腹痛epigastric pain。局部无或较轻，出血、穿孔为首发。典型临床特点：1.慢性过程：数年至数十年；2.周期性发作：发作与缓解交替；有季节性，秋冬或 冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；3.上腹痛节律性：进食或抗酸剂antacid缓解。DU多见。活动性溃疡active ulcer 临床表现重点 病症：上腹痛 性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。部位：中上腹，可偏左或偏右。程度：轻至中度持续性痛。节律性：DU 疼痛在两餐之间饥饿痛，进食后缓 解；夜间痛。GU 餐后约1小时发生，经12小时后渐缓解，下餐进食后再重复。临床表现重点 局部无规律性的上腹隐痛或不适。伴反酸、嗳气belching、上腹胀等病症。体征 局限性压痛，缓解期无体征。特殊类型的消化性溃疡 重点 复合溃疡复合溃疡 幽门管溃疡幽门管溃疡 球后溃疡球后溃疡 巨大溃疡巨大溃疡 老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 无病症性溃疡无病症性溃疡 特殊类型的消化性溃疡重点 复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。DU先于GU。幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：胃酸较高。节律性不明显，药物治疗反响差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血和穿孔。球后溃疡：十二指肠球部以下溃疡。多十二指肠乳头近端。夜间痛、背部放射痛多见，药物治疗反响差，易出血。特殊类型的消化性溃疡重点 巨大溃疡：直径大于2cm。药物反响差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。老年人消化性溃疡：临床表现不典型，多位于胃体上部、胃底部、溃疡较大。无病症性溃疡：15%无病症，出血、穿孔为首发。任何年龄，老年人较多；NSAID溃疡半数无病症。IHp感染和NSAID药的长期应用是主要病因.2临床表现不典型：3以胃溃疡为主；4面积较大；5并发症多；6伴随疾病增多；7病死率及复发率高；国人老年消化性溃疡临床特征荟萃分析?中华消化内镜杂志?，2022年第10期 导课临床病例 男 65岁 主诉：上腹痛一个月，加重一周，黑便10小时。现病史：一个月前确诊冠心病口服阿司匹林，每日1片，出现上腹痛，隐痛，未予注意。一周前饮酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、烧心，口服雷尼替丁缓解，因熬夜10小时前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。查体：上腹部轻压痛。问题：1、病因？2、如何诊断？诊断依据？鉴别诊断？实验室和其他检查 胃镜、胃黏膜活组织检查：确诊、首选 直接观察、摄像，取活组织作病理，Hp检测；良(benign)、恶性malignant溃疡的鉴别诊断；胃镜：活动期A、愈合期H和瘢痕期S，1和2两阶段。实验室和其他检查:胃镜 实验室和其他检查:胃镜 实验室和其他检查 X线钡餐 适应症：胃镜检查有禁忌、不愿接受胃镜。X线征象：直接征象：龛影，确诊；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹，提示可能。活动性上消化道出血：钡餐禁忌证。实验室和其他检查 龛影龛影 实验室和其他检查 Hp检测：常规、决定治疗方案 检测方法：侵入性、非侵入性。侵入性invasive：快速尿素酶试验rapid urease test)，首选方法，操作简便、费用低、组织学检查直接观察Hp和Hp培养科研；非侵入性：13C或14C尿素呼气试验urea breath testing敏感性、特异性高，铲除治疗后复查首选、Hp粪便抗原检测fecal antigen test准确性高及血清学定性检测血清抗HpIgG抗体。实验室和其他检查 近期抗生素、质子泵抑制剂proton pump inhibitor、铋剂，暂时抑制Hp，假阴性。胃液分析、血清胃泌素测定 疑有胃泌素瘤。诊断和鉴别诊断 诊断重点：诊断重点：重要线索重要线索 ：慢性病程、周期性发：慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，可为进食作、节律性上腹疼痛，可为进食或抗酸药所缓解；或抗酸药所缓解；确诊确诊 ：胃镜：胃镜 ；X X线钡餐龛影线钡餐龛影 鉴别诊断：鉴别诊断：上腹痛：慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良(functional dyspepsia)；胃癌 gastric carcinoma重点：1形状不规那么，一般较大；2底凹凸不平、苔污秽；3边缘呈结节壮隆起；4周围皱襞中断；5胃壁僵硬、蠕动减弱。病理确诊。疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查再次活检。鉴别诊断 胃泌素瘤Zollinger-Ellison syndrome：胰腺非 细胞瘤，分泌大量胃泌素。肿瘤很小60%及高空腹血清胃泌素200pg/ml，常500pg/ml。并发症重点 出血出血:侵蚀周围血管出血。侵蚀周围血管出血。最常见，上消化道出血最常见的病最常见，上消化道出血最常见的病因占因占50%。并发症重点 穿孔穿孔(perforation)：穿透浆膜层。：穿透浆膜层。分类：急性常见、亚急性、慢性。分类：急性常见、亚急性、慢性。1、急性：十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜、急性：十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎。炎。2、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器组织或器 官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹流入腹 腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹痛规律，痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。部。3、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，局限性腹膜炎，病症轻、体征局限，易漏局限性腹膜炎，病症轻、体征局限，易漏诊。诊。并发症重点 幽门幽门(gastric outlet)梗阻梗阻(obstruction)：DU、幽门管溃疡。急性：急性：炎症水肿和幽门部痉挛，暂时性 梗阻，随炎症好转缓解；慢性慢性：瘢痕收缩、持久性。并发症重点 幽门梗阻：幽门梗阻：临床表现：临床表现：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；恶心恶心nausea、呕吐、呕吐(vomit)，吐后病症可吐后病症可 改善，呕吐发酵酸性宿食；改善，呕吐发酵酸性宿食；失水、低氯低钾碱中毒；失水、低氯低钾碱中毒；营养不良、体重减轻营养不良、体重减轻；体检：胃型、胃蠕动波，清晨空腹胃振体检：胃型、胃蠕动波，清晨空腹胃振水声。水声。确诊：临床表现、胃镜、确诊：临床表现、胃镜、X线钡剂。线钡剂。并发症重点 癌变癌变(malignant alteration)：溃疡边缘，癌变率1%；警惕警惕：长期慢性GU病史、年龄45岁，溃疡顽 固不愈。诊断诊断：疑癌胃镜下多点活检，积极治疗后复 查，至溃疡完全愈合，定期随访。治疗 目的：消除病因、缓解病症to relieve symptom、愈合溃疡to heal ulcer 防止复发to prevent recurrence、防治并发症。一般治疗 生活规律，防止过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。服用NSAID者停用，未用者告诫慎用。治疗 药物药物 重点、难点重点、难点 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 ：抗酸药抗酸药 :中和胃酸，迅速止痛。辅