中间普雷沃菌致化脓性脊柱炎1例并文献复习_周玲.pdf

中间普雷沃菌致化脓性脊柱炎 1 例并文献复习周玲1，曾令聪1，秦丽1，黄毅2，3(1遵义医科大学第三附属医院呼吸与危重症医学科;2遵义医科大学;3遵义市第四人民医院呼吸与危重症医学科，贵州遵义563000)摘要:目的中间普雷沃菌是一种厌氧菌，导致脊柱感染在临床上少见，结合其致病力较低，因此诊断具有挑战性。本文旨在通过临床病例及文献复习，提供诊治思路。方法报道 1 例腰椎化脓性脊柱炎，依赖宏基因二代测序(mNGS)得以明确致病菌为中间普雷沃菌，并结合文献进行讨论。结果及时治疗后患者病情好转出院。结论结合相关文献进行总结分析，及时的诊断、外科干预联合敏感抗生素治疗，该病可获得满意的疗效。关键词:普雷沃菌;化脓性脊柱炎;临床特征;mNGS;文献复习中图分类号:639文献标识码:A文章编号:10017550(2023)01011803基金项目:遵义市科学技术局、遵义市第一人民医院联合科技研发资金项目 遵市科合社字(2015)03 号作者简介:周玲(1997)，女，硕士研究生，研究方向:呼吸疾病。通讯作者:黄毅，教授，研究方向:呼吸疾病。化脓性脊柱炎是一种少见的脊柱感染性疾病，年发病率为 0224/10 万1，但致残率及死亡率较高，现国内外尚无确切数据统计分析。其常见致病菌为金葡菌等，厌氧菌较为少见。本文报道由中间普雷沃菌致腰椎原发化脓性脊柱炎 1 例，并复习相关文献，总结归纳临床特征，以提高对该病的认识。1病例资料患者男性，50 岁，因腰痛伴双下肢疼痛 2 月入院。2 月前患者出现腰痛，伴有双下肢疼痛，疼痛放射至大腿后侧，体位改变可诱发疼痛加重，予以针灸、理疗等保守治疗，症状不缓解，来我院就诊。既往史无特殊。查体:体温 364，脊柱未见明显侧弯及畸形，L4、L5 局部皮肤轻微红肿，无破溃、窦道，L4、L5 棘突、棘突旁压痛及叩击痛阳性，双小腿前外侧、内踝皮肤感觉麻木伴针刺感觉减退，双下肢肌力4 级，双侧直腿抬高试验 60阳性，加强试验阳性。腰椎 MI 平扫+增强及 CT 示:L4、L5 椎体及附件骨骨质破坏并后方肿物(见图 13)。以“L4、L5 椎体病变待查”入院。完善检验及检查:白细胞 1142109/L，中性比率 81%，血沉 78 mm/h，C 反应蛋白7038 mg/L，白介素4(IL4)311 pg/mL(参考值:01 pg/mL28 pg/mL)，白介素6(IL6)1849 pg/mL(参考值:118 pg/mL3 pg/mL)，肿瘤相关抗原未见异常，多次抗酸染色及涂片阴性，结核分支杆菌感染 T 细胞检测(TSPOT)阴性，PETCT 示:L4、L5 椎体骨质破坏，代谢增高。行“L5 椎骨活检术”，术后病理示:组织呈急慢性炎症改变(见图 4、5)。予以头孢曲松抗感染、消肿、止痛等治疗后未见好转。行“后路腰椎病灶清除、减压、植骨融合、钉棒内固定术”;术中见 L4/5 椎管明显狭窄，L4 椎下部、L5 椎上部及 L4/5 椎间盘严重破坏，覆有肉芽组织及土黄灰色脓液;术后送组织病理示:化脓性炎症伴脓肿形成，未见明确结核病变(见图 6);送 mNGS 培养结果示:中间普雷沃菌，无药敏。加用甲硝唑静脉输液，术区持续冲洗后症状得以缓解，复查腰椎 X线片、CT 示:L4、L5 椎体病变并术后改变、L4S1 椎内固定术后(见图 79)。术后 20 d 复查腰椎 MI示椎体修复可(见图 10)，术后 26 d 患者血常规及各项炎症指标正常后出院，1 月后随访患者恢复可。2讨论普雷沃菌最开始由 Shah 等人2 从拟杆菌属中重新归类提出的，中间普雷沃菌归属于普雷沃菌，为革兰氏阴性杆状厌氧菌，可存在于口腔、胃肠道和泌尿生殖道。一项对普雷沃菌的药敏研究表示3，对甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、替加环素、头孢西丁敏感，而对莫西沙星、四环素、克林霉素、氨苄西林耐药。复习文献，检索到 13 例普雷沃菌所致脊柱感染，进行总结归纳(见表 1)，大多为中老年人，合并有糖尿病、激素使用、手术等危险因素，腰椎受累最多，腰痛是最常见临床表现;除 1 例血培养阳性外，其余均需细针或开放的外科活检得以诊断;大多对手术联合敏感抗生素治疗反应良好。8112023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023DOI:10.13799/ki.mdjyxyxb.2023.01.009图1、2:腰椎 MI 平扫+增强矢状位;图3:腰椎 CT 横断位;图4、5:细针穿刺组织病理结果(HE，100)图6:术中取出物病理结果(HE，100);图 79:术后腰椎 X 线片、CT 三维重建提示 L4S1 内固定在位;图 10:出院前腰椎 MI 平扫示 L4/5 椎体间骨性融合，椎管内未见脓肿表 1检索 13 例普雷沃菌所致脊柱感染情况性别年龄危险因素累及部位临床表现诊断治疗预后发表时间女44无L5S1腰痛、发热穿刺活检(+)甲硝唑、克林霉素好转20224 女58糖尿 病、激 素 使 用史、淋病T10L5腰痛、腿软术中脓液(+)手术+氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸好转20185 女70激素使用史C7T2颈痛术中活检(+)手术+哌拉西林他唑巴坦好转20176 男49激素使用史、盖牙手术L1、L2腰痛穿刺活检(+)莫西沙星、厄他培南好转20177 女3尿路感染、皮瘘、表皮样囊肿L4、L5腰痛、腿软、发热术中脓液(+)手术+万古霉素、甲硝唑好转20158 男32无L5S1腰痛术中活检(+)手术+甲硝唑、阿莫西林克拉维酸好转20139 女68食管粘膜下囊肿T5T8腰痛、发热血液(+)氨苄西林舒巴坦和甲硝唑好转201210 女73糖尿病T12L3腰痛，感觉异常术中脓液(+)手术+氟氧头孢死亡201111 女74卵巢囊肿L3、L4腰痛穿刺活检(+)甲硝唑好转201012 男62激素使用史L5S1腰痛术中脓液(+)手术+头孢曲松、甲硝唑、阿莫西林克拉维酸好转200513 男61糖尿病、后咽手术C17颈痛术中脓液(+)手术+磷霉素、头孢曲松、甲硝唑好转200414 女45肺炎L1、L2腰痛、发热穿刺脓液(+)亚胺培南好转200315 男60无T7、T8腰痛、发热术中活检(+)手术+氨苄西林舒巴坦、克林霉素、妥舒沙星好转200216 腰椎化脓性脊柱炎因症状、体征缺乏特异性，早期难以定性诊断。本例入院前无基础疾病、激素使用、免疫缺陷，手术及外伤等危险因素，入院时主要表现腰痛，体温不高，CT 提示椎体破坏、椎间隙狭9112023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023窄，MI 提示椎旁肿物及椎管内压迫情况，入院后完善涂片培养、TSPOT、肿瘤相关抗原及细针穿刺病理检查排除结核和肿瘤后，经验性予三代头孢菌素进行抗感染治疗，治疗效果不佳，后续多次组织培养均阴性的情况下，选择送 mNGS，最终得以明确病原菌。本例符合化脓性脊柱炎的诊断标准17:包括:(1)局部疼痛和神经功能受损症状;(2)影像学检查提示椎体破坏、椎旁软组织感染;(3)血沉为 78mm/h，C 反应蛋白为 7038 mg/L;(4)手术样本通过mNGS 培养出中间普雷沃菌;(5)病理学提示炎症改变。结合患者既往无特殊，且无其他部位感染灶存在，标本按严格无菌操作送检，排除标本污染，感染途径考虑原发性。由此可见普雷沃菌所致化脓性脊柱炎在诊断过程中较为棘手，一般微生物培养难以鉴定，mNGS 提供了解决思路，它是一种跳过常规的细菌培养，直接进行细菌鉴定的一种新兴方法，理论上能够检测出所有潜在的病原体，具有灵敏度高、检测时间短、不受抗菌药物使用影响等特点。此外，根据症状、体征、影像学检查选择合适的入路、病灶的彻底清除、植骨、钉棒内固定稳定椎体、持续冲洗引流、明确致病菌后选择敏感抗生素、加强营养是本例治疗成功的关键。综上所述，强调认识非典型惰性物种的重要性，如中间普雷沃菌可能是导致化脓性脊柱炎的原因。同时，mNGS 对于感染性疾病中罕见、新发、不典型病原体的鉴定较一般微生物培养等具有潜在的应用前景。通过对本例的报道及文献复习，希望能帮助临床医生对普雷沃菌属引起的化脓性脊柱炎的认识，提高诊治效率，降低患者的致病率和死亡率。参考文献 1 GOULIOUIS T，ALIYU S H，BOWN N MSpondylodiscitis:up-date on diagnosis and managementJ J Antimicrob Chemother，2010，65(3):1124 2 SHAH H N，COLLINS D MPrevotella，a new genus to include Bac-teroides melaninogenicus and related species formerly classified inthe genus BacteroidesJInt J Syst Bacteriol，1990，40(2):205208 3 ULGE T N，VELOO A，UBAN E，et alA multicenter survey ofantimicrobial susceptibility of Prevotella species as determined by E-test methodology JAnaerobe，2018(52):915 4 KOLAKOWSKA A，EL A F，BEN A H，et alVaginal microbiota asan unusual cause of spondylodiscitisJ Arch Gynecol Obstet，2022，306(1):109114 5 STEWAT L，SINHA S，MADSEN P J，et alSpinal epidural abscesscaused by Gardnerella vaginalis and Prevotella amniiJInfect DisClin Pract(Baltim Md)，2018，26(4):237239 6 MICHAEL O，Bradley JSpondylodiscitis caused by Prevotella inter-media:A case report and literature review JInterdisciplinary Neu-rosurgery，2017，10(C):5761 7 WILLIAMS A，KEKEING TPrevotella osteomyelitis after dentalcapping procedure J ID Cases，2017(8):3233 8 KAATAY M，KOKTEKI E，CELIK H，et alSpinal intradural ab-scess caused by hematogenous spread of Prevotella oralis in a 3yearold child with an asymptomatic congenital spinal abnormalityJ Spinal Cord，2015，53(1):1315 9 MOEUIL C，SUGES L，MIQUEL A，et alPrevotella is not sokindJ Joint Bone Spine，2013，80(3):338 10 GOYAL H，AOA S，MISHA S，et alVertebral osteomyelitisand epidural abscesses caused by Prevotella oralis:a case reportJBraz J Infect Dis，2012，16(6):594596 11 HUANG C，LU