中西医结合治疗终末期扩张型心肌病合并心力衰竭1例报告_张逸之.pdf

引用:张逸之，谢雪姣，刘文频中西医结合治疗终末期扩张型心肌病合并心力衰竭 1 例报告J 湖南中医杂志，2023，39(1):99101.中西医结合治疗终末期扩张型心肌病合并心力衰竭 1 例报告张逸之1，2，谢雪姣1，刘文频2(1.湖南中医药大学，湖南长沙，410208;2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙，410005)关键词 心力衰竭;扩张型心肌病;中西医结合治疗;病例报告 中图分类号 259422，259416 文献标识码 ADOI:1016808/jcnkiissn10037705202301026第一作者:张逸之，男，2020 级硕士研究生，研究方向:中医内科学(心脑血管疾病方向)通信作者:谢雪姣，女，主任医师，教授，硕士研究生导师，研究方向:中医内科学，Email:2811676334 qqcom扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)属原发性混合型心肌病的一种，以心脏扩大和心功能降低为特征，临床表现主要为心力衰竭、心律失常等。本病猝死率高，预后差，缺乏针对性治疗，至今仍是心脏移植的主要原因1。终末期扩张型心肌病患者常合并有顽固性心力衰竭，且常规心力衰竭治疗方案对于该型患者的治疗效果较差。中医药治疗本病具有一定优势，大量研究证实其在改善患者心功能、缓解临床症状、提高生存率等方面有着积极作用23。笔者临床采用抗心力衰竭治疗结合中药治疗 1 例 DCM 合并终末期心力衰竭患者，取得了良好的治疗效果，现报告如下。1病案资料患者，男，53 岁，2022 年 4 月 12 日初诊。主诉:反复胸闷气促 3 年余，再发加重伴双下肢水肿1 周。患者 3 年前无明显诱因出现阵发性胸闷气促，于当地医院确诊为扩张型心肌病。3 年来患者反复胸闷气促，时有水肿，不规律口服呋塞米片、螺内酯片等药物。既往有 2 型糖尿病病史，自诉血糖控制尚可。1 周前患者感寒后胸闷气促再发加重，伴全身重度水肿，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难。现症见:头痛微发热，恶风畏寒，周身汗出，纳差，夜寐不佳，小便量少，400 500 ml/d(自诉)，夜尿频繁，34 次/晚，大便 2 d 未解。舌青紫、苔黄腻，脉细滑。实验室检查结果:二氧化碳分压33 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，氧分压 54 mmHg，血氧饱和度 88%;前体脑钠 肽(NT proBNP):25400 ng/L;肌 红 蛋 白105g/L;钾 离 子3.36 mmol/L。彩超结果示:全心扩大，左心室射血分数 25%，双侧胸腔积液，腹腔积液。心电图示:1)窦性心律;2)轻度 ST 段压低;3)右心室肥大。血、尿、大便常规及肝肾功能等其他检查均未见明显异常。结合心脏彩超结果，临床确诊为:扩张型心肌病，全心扩大，心功能级。西医治疗:1)利尿。0.9%氯化钠注射液 50 ml+呋塞米注射液40 mg静脉滴注，2 次/d。2)抗心力衰竭。螺内酯 20 mg 口服，1 次/d;沙库巴曲缬沙坦 50 mg 口服，2 次/d;酒石酸美托洛尔 25 mg 口服，2 次/d;达格列净 10 mg 口服，1 次/d。3)控制血糖。阿卡波糖50 mg口服，3 次/d;盐酸二甲双胍 0.5 g 口服，2 次/d。同时补充电解质，并予低流量吸氧。患者拒绝口服中药治疗，中医方剂暂未予。4 月13 日患者18 h 尿量约为1300 ml，由于患者净出量较少且血压持续下降，调整利尿方案为 0.9%氯化钠注射液 50 ml+呋塞米注射液 60 mg+盐酸多巴胺注射液 20 mg 静脉滴注，1 次/d。4 月 14 日患者血压仍偏低，且 24 h 尿量仅为 1600 ml，予 5%葡萄糖注射液+左西孟旦注射液5 ml 24 h 持续静脉滴注以改善心功能。4 月 15 日患者收缩压维持在 120130 mmHg，舒张压维持在99第 39 卷第 1 期2023 年 1 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No.1Jan.20238090 mmHg，心率维持在 90100 次/min，24 h 尿量为 1700 ml。予伊伐布雷定 5 mg 口服，每天 2 次，控制心室率。患者同意口服中药治疗，予防己黄芪汤合五皮饮加减。处方:黄芪 30 g，防己 10 g，炒葶苈子 10 g，茯苓皮 15 g，桑白皮 15 g，姜皮 10 g，大腹皮15 g，陈皮 12 g，砂仁 10 g，石斛 10 g，丹参 15 g，川芎 10 g，白术 12 g，太子参 15 g，桂枝 5 g，炒鸡内金10 g。每天 1 剂，早晚温服。4 月 16 日，患者服药后诉小便通利，胸闷、气促症状较前好转，烦热症状较前减轻。查体:脉搏 78 次/min，呼吸21 次/min，血压116/78 mmHg。肺部听诊湿啰音面积较前明显减少，当日 24 h 尿量为 2400 ml。4 月 1718 日期间，患者 24 h 尿量维持在 30004000 ml，心率维持在6070 次/min，诉胸闷、气促症状明显好转，双下肢水肿明显减轻。4 月 18 日患者要求出院，1 个月后电话随访，患者未诉胸闷，水肿未见复发。2讨论扩张型心肌病是引起心力衰竭的常见心肌器质性疾病之一。根据 2002 年的中国分层整体抽样调查结果显示，在 8080 例正常人群中就有 3 例患者符合扩张型心肌病的诊断标准，在此数据基础上进行估算，我国扩张型心肌病患病率约为19/10 万4。2014 年的一项对 767 例扩张型心肌病患者的随访结果表明，扩张型心肌病患者的 52个月病死率为 42.24%5。终末期扩张型心肌病的治疗重点主要集中于改善心脏功能，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量，延长患者生存时间。对于终末期扩张型心肌病合并心力衰竭患者，改善心力衰竭症状是重要的短期目标。由于终末期扩张型心肌病心室扩张造成泵功能衰竭，且伴有心室肌的大范围重构，因此并发的心力衰竭往往治疗难度极大。回顾本例患者的治疗经过，该患者在入院时即进行了完整的“新四联”抗心力衰竭方案，但患者端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难以及心源性水肿等心力衰竭症状并无明显改善。导致该情况发生的原因是该患者可能存在较为严重的利尿剂抵抗，利尿剂抵抗指的是即使是呋塞米日剂量超过 80 mg，但心源性水肿情况仍无好转，心力衰竭症状也无法得到良好控制6。利尿剂抵抗在常规心力衰竭患者中相对少见，多于终末期心力衰竭患者中出现。本例患者既往长时间服用螺内酯以及呋塞米，利尿效果不明显，每天尿量仅有 400500 ml。入院后呋塞米日剂量最高可达 100 mg，但是利尿效果仍不符合临床预期。近年来临床发现，小剂量的多巴胺能够增加心力衰竭患者的肾脏血供，从而起到利尿效果，多巴胺与利尿剂的联合应用也得到了临床医师的关注。但是关于多巴胺联用利尿剂的治疗方案，其临床疗效和安全性仍存在一定的争议。国外一项前瞻性研究表明，多巴胺联用呋塞米的治疗方案，在全因病死率、尿量、再住院率等相关指标上，与单独应用呋塞米比较，差异并无统计学意义7。与之相反的是，国内学者认为呋塞米联用多巴胺治疗具有较好的临床结果。根据国内一项系统性评价研究结果显示，对于中国心力衰竭合并利尿剂抵抗的患者而言，呋塞米联用小剂量多巴胺能够有效改善患者的心功能以及水液潴留情况，不良反应较少且轻微8。在本案例中，临床医师发现常规利尿治疗对该患者疗效不佳后即应用小剂量多巴胺联合呋塞米的利尿方案，利尿效果较单纯使用呋塞米稍有好转，且患者未出现血压异常或肾脏损伤等其他不良反应，因此多巴胺与利尿剂的联合应用方案对利尿剂抵抗的患者是可以尝试的。心率控制对扩张型心肌病患者尤为重要，根据中国扩张型心肌病诊断和治疗指南9，扩张型心肌病患者心率应当维持在55 次/min。本案患者在接受 受体阻滞剂干预的情况下，心率仍然维持在90100 次/min。导致患者出现心率控制不佳的原因可能是该患者情绪较为急躁，交感神经过度激活;再加上长时间的心肌器质性病变导致介导 If电流产生的环核苷门控通道在心肌内呈现高表达，导致心率增快。在该情况下，单纯采用 受体阻滞剂可能难以控制患者心率，此时伊伐布雷定可作为备用药。作为一种新型的 If电流抑制剂，伊伐布雷定主要作用于窦房结，降低窦房结兴奋频率，从而减慢窦性心律。实验室研究结果表明，伊伐布雷定能够改善心肌细胞肌浆网工作状态，提高器质性心肌病变患者的心肌顺应性10。安全性评价表明，伊伐布雷定对左心收缩功能无明显不良反应，具有较高0012023 年第 39 卷第 1 期(总第 287 期)的临床安全性。本案患者服用伊伐布雷定后，心率维持在 60 70 次/min，心率控制情况较前明显改善，且血压并无明显波动，患者自诉胸闷、气促症状并无加重，结合上述研究结果，伊伐布雷定在器质性心脏病的临床安全性方面具有一定保证。循证证据表明，存在心脏器质性疾病的患者长期接受 受体阻滞剂治疗能够明显延缓心肌重构的进程1112。因此临床指南仍然首推应用 受体阻滞剂进行规范、长期的治疗，仅在 受体阻滞剂治疗效果不佳的情况下再用伊伐布雷定。从长期效果来看，伊伐布雷定与 受体阻滞剂的临床优劣尚不明确。扩张型心肌病可归属于中医学“心痹”“心悸”“喘证”等疾病范畴。基本病机为心气亏虚、血瘀水停。本案中中医治疗以防己黄芪汤合五皮饮为基础方，以大剂量黄芪振奋心气，固表利水;以防己泻肺行水;五皮饮为脾虚水泛的经典方剂，对该患者脾气亏虚、周身水肿的情况尤为适宜。以此两方作为基础，再结合患者舌青紫、胸闷等血瘀征象，予桂枝、川芎、丹参等药物温阳化瘀。患者兼见纳差、腹胀、大便不通等里证表现，予陈皮、砂仁、鸡内金等药物健脾导滞。烦热、急躁且脉细，均为一派阴虚之象;患者病程反复，气虚则心血生化乏源，血为阴液，心血亏虚日久则心阴不足。所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故加石斛以滋养阴液。诸药合用，共奏益气养阴、化瘀利水之效，服用上方后患者下便通利，诸症顿减。终末期扩张型心肌病患者常伴有顽固性的心力衰竭，该病临床治疗难度大，且尚无明确的特异性治疗方法，目前临床主要采取血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂等药物减轻心肌负荷、改善心肌代谢，但是临床治疗效果一般。中西医结合治疗具有广阔的应用前景，其治疗扩张型心肌病的临床疗效得到了多中心临床试验的证明13。本案例亦证实了中西医结合治疗方案的有效性，在心功能重度不全、利尿剂抵抗等多种不利条件下，采用中西医结合治疗方案成功地减轻了患者的临床症状。诸如联合应用利尿剂、益气养阴等中西医疗法，将有利于提高扩张型心肌病的治疗水平，对改善扩张型心肌病患者的生活质量和远期预后均有着重要意义。参考文献 1胡盛寿，董念国，魏翔，等2013 年中国心脏移植年度报告 J 中国循环杂志，2014，29(z1):9798 2谭雨晴，李军，陈恒文，等中医药治疗扩张型心肌病效果的系统评价再评价 J 实用心脑肺血管病杂志，2022，30(3):8388 3宋丽，付丹，田飞，等.中西药联合治疗扩张型心肌病疗效的系统评价 Meta 分析 J 中医临床研究，2021，13(31):143148 4王志民，邹玉宝，宋雷，等超声心动图检查调查 8080 例成人肥厚型心肌病患病率J 中华心血管病杂志，2004，32(12):3943 5LIU X，YU H，PEI J，et al.Clinical characteristics and longtermprognosis in patients with chronic heart failure and reducedejection fraction in ChinaJ Heart，Lung and Circulation，2014，23(9):818826 6王华，李莹莹.慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022 J 中国循环杂志，2022，37(3):215225 7SHAH A，SUBBAN V，LAKSHMANAN A，et alA prospective，rand