中西医结合治疗脓毒症急性肠功能损伤1例_刘春慧.pdf

CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.2 January 2023197 2023年1月第13卷第2期病例报告中西医结合治疗脓毒症急性肠功能损伤1例刘春慧1 贾璇1梁群2 1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院急诊、重症医学科，黑龙江哈尔滨150040 摘要 脓毒症是由感染引起宿主免疫失调而导致脏器功能衰竭的全身炎症反应综合征，亦是引发多器官功能障碍综合征的最主要原因。肠道是脓毒症期间最早出现损伤的器官，而肠功能损伤也是脓毒症最严重的并发症之一。本案患者因肠道重度感染造成脓毒症休克，为临床急危重症，单纯应用常规西医液体复苏纠正休克、维持血压、抗感染、抗炎症反应、抑酸保护胃黏膜、营养支持等一系列对症治疗，同时给予纠正酸中毒、抗心律失常常规治疗，效果不佳。辨证施以不同经典中药复方汤剂服用、灌肠后，腹胀、腹痛、高热、气促等症状缓解，腹围明显减少，肠鸣音逐渐恢复，为中西医结合治疗急危重病脓毒症相关肠功能损伤提供了一个新的临床依据。关键词 脓毒症；肠功能损伤；中西医结合；医案 中图分类号 R278 文献标识码 A 文章编号 2095-0616（2023）02-0197-04A case of acute gastrointestinal injury related to sepsis treated with integrated traditional Chinese and Western medicineLIUChunhui1JIAXuan1LIANGQun21.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang,Harbin 150040,China;2.Department of Emergency and Critical Care Medicine,the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang,Harbin 150040,ChinaAbstract Sepsis is a systemic inflammatory response syndrome of organ failure caused by host immune dysfunction due to infection.It is also the main cause of multiple organ dysfunction syndrome.Gastrointestinal tract is the organ with the earliest damage during sepsis,and gastrointestinal injury is one of the most serious complications of sepsis.The patient in this medical record developed septic shock caused by severe gastrointestinal infection,which is an emergency and critically ill case.Conventional Western medicine was used alone:fluid resuscitation to correct the shock,blood pressure maintenance,anti-infection,anti-inflammatory response,acid secretion inhibition to protect gastric mucosa,a series of symptomatic treatments such as nutritional support,and concurrent acidosis correction and antiarrhythmic routine treatment.Such treatment obtained poor outcomes.Then different classical Chinese herbal compound decoctions and enemas were administered based on syndrome differentiation.After that,the symptoms of abdominal distension,abdominal pain,high fever and shortness of breath were relieved,the abdominal circumference was significantly reduced,and the bowel sounds were gradually restored.Such therapy provides a new clinical basis for the treatment of emergency and critically ill sepsis related gastrointestinal injury by combining traditional Chinese and Western medicine.Key words Sepsis;Gastrointestinal injury;Integrated traditional Chinese and Western medicine;Medical record 基金项目 国家自然科学基金（81974557）。黑龙江中医药大学 2020 级中西医结合重症医学科在读硕士研究生通讯作者脓毒症（Sepsis）是机体对感染反应失调所引发危及生命的器官功能障碍1，被认为是重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者病死率高的主要原因2。脓毒症发生后，引发肠道上皮细胞产生凋亡的同时肠腺窝细胞也会发生增殖，随之而来的是相关蛋白表达的改变，从而对肠道形成损伤3。急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是脓毒症引发多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的局部远端器官表现，也是 MODS 发生时最容易受累的器官。据报道，ICU 中有 62%的患者存有肠道损伤症状4，主要表现为发热、腹痛、肠鸣减弱、腹胀或排便困难等5。临CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.2 January 2023198 2023年1月第13卷第2期病例报告床上通过对脓毒症相关急性肠功能损伤进行及时、准确、客观地评估和干预，可有效减轻脓毒症脏器损伤症状，改善脓毒症预后。针对脓毒症伴随 AGI 发生时，采用液体复苏纠正休克；维持血压；抗感染；抗炎症反应；抑酸保护胃黏膜；营养支持；纠正酸中毒、抗心律失常；改善胃肠道微循环；调节肠道菌群；促进胃肠动力等对症治疗外，结合中药方剂治疗，往往可以取得更好的效果6。下面将中西医结合治疗脓毒症急性肠功能损伤病案一则介绍如下。1病例资料患者，刘某，女，65岁，于2020年12月18日入院。主诉：突发腹痛 10 h，加重伴气促、高热 3 h。现病史：患者入院前 10 h 进食辛辣、肥腻食物后出现剧烈腹痛，自服健胃消食片后，症状未缓解，腹痛症状持续加重，伴气促、高热 3 h，自测体温39.1。至黑龙江中医药大学附属第一医院急诊科就诊，T：39.2，P：112 次/min，R：31 次/min，Bp：85/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；查血常规，白细胞计数（white blood cell，WBC）32.9109/L，红细胞计数（red blood cell，RBC）2.541012/L，血红蛋白（hemoglobin，HGB）73 g/L，红细胞压积（hematocrit in blood，HCT）22.4%，血 小 板 计 数（platelet，PLT）70109/L；离子分析：K+2.8 mmol/L；血气分析，pH 7.32，氧 分 压（partial pressure of oxygen，PaO2）65 mmHg，二 氧 化 碳 分 压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）46 mmHg，乳 酸 浓 度（lactic acid concentration，LAC）2.7 mmol/L；肝肾功、血淀粉酶正常；腹部 X 线片示：小肠郁积，未除梗阻；胸部 CT 示：右肺中叶、左肺上叶炎症。给予患者抗感染、扩容等治疗，留观期间呕吐少量咖啡色胃内容物2次，解褐色稀软便1 次，下腹胀痛症状未见缓解，高热不退，血压无改善，收入黑龙江中医药大学附属第一医院 ICU 治疗。刻下见：患者下腹持续胀痛，气促，口唇发绀，高热伴寒战，四肢厥冷，大汗淋漓，急性面容，表情痛苦，精神萎靡，意识模糊，恶心，无咳嗽，无尿，无便。舌暗红，苔黄腻，脉细数无力。既往史：既往浅表性胃炎病史 30 年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史 15 年，长期服用拜阿司匹林、奥美拉唑。入 院 查 体：T：39.4，R：32 次/min，Bp：80/53 mmHg，双侧呼吸音粗，双肺闻及散在干性啰音，心界不大，HR：122 次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹壁紧张，下腹压痛（+），反跳痛（+），肝脾未触及，腹部未触及包块，肝区叩击痛（-），肋脊角叩击痛（-），麦氏点压痛（-），墨菲征（-），移动性浊音（-），肠鸣音 1 次/min，肠鸣音弱，腹围 90 cm。脓毒症序贯器官衰竭评估快速（qSOFA）评分 3 分，急性生理与慢性健康（APACHE）评分：17 分。辅助检查：复查血常规：WBC 43.7109/L，中 性 粒 细 胞 百 分 比（NE%）95.7%，RBC 2.651012/L，HGB 73g/L，HCT 22.4%，PLT 71109/L；粪便常规：黏液（+），白细胞（+）/HP，便 潜 血（+）；血 气 分 析：酸 碱 度 pH 7.32，PaO2 62.4 mmHg，PaCO2 44.2 mmHg，LAC 2.4 mmol/L；降钙素原（procalcitonin，PCT）6.08 ng/ml；C 反应蛋白 6.57 mg/L；生化全项示：天冬氨酸氨基转 移 酶（aspartate aminotransferase，AST）50 U/L，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）375 U/L，肌酐（creatinine，Cr）96 mol/L，尿酸（uric acid，UA）509 mol/L，钠149 mmol/L；凝血功能无异常；全腹 CT 示：肝脏大小形态尚可，未见明显异常密度灶，胆囊欠光滑，脾脏密度均匀，壁腹膜增厚，密度增高，肠管积气聚积，可见少量积气影，双肾大小形态尚可，未见明显高密度病灶，余未见明显异常。入院诊断。西医诊断：脓毒症，脓毒症休克合并多器官功能障碍综合征，急性胃肠炎，肺部感染，急性腹膜炎；中医诊断：腹痛（湿热中阻），厥脱（内闭外脱证）。治则：泻热解毒，固脱救逆。西医治疗：液体复苏纠正休克；维持血压予去甲肾上腺素泵入，并参麦注射液静点；抗感染予美洛培南、利奈唑胺注射液静点；抗炎症反应予血必净注射液静点；抑酸保护胃黏膜予奥美拉唑静点；营养支持予人血清白蛋白静点。对症治疗、纠正酸中毒、抗心律失常。2020年12月18日，患者腹胀痛未见明显缓解，发热，呼吸急促，无寒战，有汗出，四肢不温，恶心欲呕，禁食，眠差，舌暗红，苔黄腻，脉细数无力。查体见，T：38.3，P：28 次/min，R：119 次/m